Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 29.12.2021 N 713-п

Приложение
к Порядку
предоставления и распределения субсидий
из областного бюджета бюджетам
муниципальных образований Ивановской области
для реализации мероприятий по модернизации
объектов коммунальной инфраструктуры

ЗАЯВКА
для участия в отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных образований Ивановской области для реализации мероприятий по модернизации объектов коммунальной инфраструктуры

от _______________________________________________________

(наименование муниципального образования Ивановской области)

____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления

муниципального образования Ивановской области)

заявляет о намерении участвовать в отборе для предоставления субсидий бюджетам муниципальных образований Ивановской области для реализации мероприятий по модернизации объектов коммунальной инфраструктуры, для чего представляет на рассмотрение следующие мероприятия:

Наименование мероприятия (указывать в соответствии с пунктом 1.2 настоящего Порядка, адресную часть объекта - в соответствии с выпиской из ЕГРН)	Год начала проведения работ/год окончания проведения работ	Стоимость реализации мероприятия *, руб.	Источники финансирования *, руб.			Численность населения, получающего коммунальные услуги от системы теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения, на которой планируется проведение мероприятия, чел.	Численность населения муниципального образования, в котором запланирована реализация мероприятия, чел.
			областной бюджет	местный бюджет	внебюджетные источники

* Значения указываются с точностью до двух знаков после запятой

Глава

муниципального образования Ивановской области __________________________________________

(ФИО, подпись, дата)

Ответственный исполнитель _____________________________________________________________

(должность, ФИО, телефон, электронный адрес, подпись, дата)

М.П.