Приложение N 3. Заключение о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 28.12.2021 г. N 1223

Заключение
о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО ребенка (полностью):

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Возраст (полных лет или месяцев): ____________________________________

4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): _________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания в настоящее время:

_________________________________________________________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

7. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок:

_________________________________________________________________________

8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия):

_________________________________________________________________________

II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

1. Клинический диагноз (код МКБ): _______________________________________

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Состояние   при    переводе   (наличие    трахеостомы,    гастростомы,

назогастрального зонда, кислородозависимость - нужное подчеркнуть)

6. Медикаментозная терапия ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Группа  заболеваний,  подлежащих  паллиативной  медицинской  помощи, к

которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

     1  группа.  Дети  с  тяжелыми  ограничивающими жизнь заболеваниями с

неблагоприятным  прогнозом  продолжительности  жизни. Терминальная стадия

заболевания.    Медицинская  помощь  требуется  в  течение  ограниченного

времени.

     Полное отсутствие реабилитационного потенциала.

     2  группа.  Дети  с  хроническими прогрессирующими угрожающими жизни

заболеваниями,  при  которых преждевременная смерть неизбежна, но лечение

и  контролируемое  наблюдение  позволяют продлить ее на длительное время.

Дети  с  респираторной  поддержкой  ИВЛ. Медицинская помощь оказывается с

момента постановки диагноза длительно.

     Отсутствие или незначительный реабилитационный потенциал.

     3  группа  А.  -  Дети  с  угрожающими  жизни  состояниями,  имеющие

неопределенный   прогноз.  Медицинская  помощь  оказывается  ограниченное

время;  при  стабилизации  состоянии  ребенок снимается с наблюдения, при

прогрессировании заболевания переводится во 2 или 1 группы.

     Наличие положительного реабилитационного потенциала.

     3   группа  Б.  -  Группа  неинтенсивного  наблюдения  по  заявлению

родителей.    К    этой  группе  относятся  семьи,  которые  нуждаются  в

сопровождении в период горевания (беривемент).

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее

изначальной невозможности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Рекомендуемая форма  организации  паллиативной  помощи для пациента  в

настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стационарная:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: __________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _________________________

Дата, место печати: ____________________________

С заключением ознакомлен (родитель, законный  представитель, указать, кто

именно):

_____________

  (подпись)

__________________________                       _________________

      (ФИО полностью)                                 (дата)