Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 28 декабря 2021 г. N 835

                                       Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от ______________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                                  _________________________________,

                                          (дата рождения)

                                  паспорт __________________________

                                                (серия и номер)

                                  _________________________________,

                                         (кем и когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  номер телефона ___________________

Заявление

Прошу   предоставить   путевку   на   санаторно-курортное    лечение

в соответствии с Законом  Самарской области от 08.12.2005   N 210-ГД

"Об обеспечении отдельных  категорий  граждан, постоянно проживающих

на  территории Самарской области, путевками  на  санаторно-курортное

лечение".

Приложение:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

_______________________________________

_______________________________

      (Ф.И.О. заявителя)              (подпись, дата)

Документы принял:

_______________________________     ________________________________

   (должность, Ф.И.О. лица,           (подпись, дата)

     принявшего документы)

М.П.