Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 28 декабря 2021 г. N 835

                                       Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от ______________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                                  _________________________________,

                                          (дата рождения)

                                  паспорт __________________________

                                  __________________________________

                                             (серия и номер)

                                  _________________________________,

                                         (кем и когда выдан)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  номер телефона ___________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность  представленных   мной  сведений   подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

_______________________________________

_______________________________

      (Ф.И.О. заявителя)              (подпись, дата)

Документы принял:

_______________________________     ________________________________

   (должность, Ф.И.О. лица,           (подпись, дата)

     принявшего документы)

М.П.