Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременного пособия при рождении
близнецов (двух и более детей)"
от 28.12.2021 N 833

                                                        Руководителю

                                          ГКУ СО "Главное управление

                                         социальной защиты населения

                                         ___________________ округа"

                                         от ________________________

                             _______________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                             _______________________________________

                                  (дата рождения (число, месяц, год)

                          серия ____ N _______ дата выдачи _________

                          кем выдан ________________________________

                             _______________________________________

                                       (паспортные данные)

                             СНИЛС _________________________________

                             проживающей(его) по адресу: ___________

                         ___________________________________________

                                      (индекс, город (район города)/

                                                муниципальный район)

                         ___________________________________________

                                    (населенный пункт в мун. районе,

                                               улица, дом, квартира)

                             _______________________________________

                                                    (номер телефона)

Заявление

Прошу назначить единовременное пособие  при рождении близнецов (двух

и более детей), установленное в соответствии  с  Законом   Самарской

области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан,

имеющих детей"

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

Подпись ____________________________ Дата __________________________

____________________________________ ______________ рег. N _________

 Подпись лица, принявшего заявление      дата

_________________________ корешок-расписка _________________________

Заявление принято _____________________ 20____ года, рег. N ________

Инспектор __________________________________________ (фамилия, и.о.)

Ранее пособие не назначалось/назначалось ___________________________

                                                 (где и когда)

Выплату пособия прошу произвести:

через кредитное учреждение: _______________________ на счет N:

через отделение почтовой связи

Подано через представителя (доверенного лица) ______________________

Зарегистрированного(ой) по адресу __________________________________

паспорт: серия _______ N __________ выдан __________________________

Документ, подтверждающий его полномочия ____________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ____________________________ Дата __________________________

    (заявителя, представителя,

         доверенного лица)