Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
"О внесении изменений в отдельные приказы
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

                                                      В министерство

                                социально-демографической и семейной

                                          политики Самарской области

                            ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            домашний адрес _________________________

                            ________________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление

Прошу доплату   к   пенсии,   пенсию   за выслугу лет перечислять  в

__________________________________________ N __________/____________

  (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N _________________________________________________;

по месту жительства через отделение почтовой связи N ______________.

             (нужное подчеркнуть)

"___" ______________ ____ г.              __________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" ______________ ____ г. _______________________________________

                                (подпись лица, принявшего документы)