Приложение N 10. Протокол инструментального обследования

Приложение N 10

Утверждена
приказом МЖКХиЭ НСО
от 30 декабря 2021 г. N 262

Форма

	Министерство жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области
	(указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при необходимости его территориального органа)

Управление по предупреждению чрезвычайных ситуаций

	Отдел регионального государственного надзора
	(место принятия решения)

	630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 5, каб. 329, тел. (383) 2387609, факс 2386107, E-mail: mingkh@nso.ru
	(адрес места нахождения органа государственного надзора, номер телефона, электронный адрес)

                                        ПРОТОКОЛ

                             инструментального обследования

"___" ____________ 20__ г.                                   ____________________________

                                                                  (место составления)

Обследование начато:				час.	мин.
	(дата)			(время)

Обследование окончено:				час.	мин.
	(дата)			(время)

Должностным лицом (должностными лицами):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело инструментальное

                                      обследование)

на основании статьи 82 Федерального закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного

должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта:

_________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование:

_________________________________________________________________________________________

(наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков), производственных и

                                иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись): ______________________________

_________________________________________________________________________________________

           (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                 (наименование методики)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

_________________________________________________________________________________________

                            (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено: ________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                             (чертеж, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным

                                объектам, предметами др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный надзор:

                                          _______________             ___________________

                                             (подпись)                (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого лица:

                                          _______________             ___________________

                                             (подпись)                (фамилия, инициалы)

Специалист:

                                          _______________             ___________________

                                             (подпись)                (фамилия, инициалы)

Эксперт:

                                          _______________             ___________________

                                             (подпись)                (фамилия, инициалы)