Приложение N 2. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы (форма)

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

                Карточка персонального учета гражданина,

         обратившегося за предоставлением государственной услуги

             содействия гражданам в поиске подходящей работы

               от "___"______________ 20__ г. N _________

                          СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

                                                      СНИЛС _____________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _____________        Возраст ____________    Пол __________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

серия ______ номер ______________ дата выдачи "___"_________ 20__ г.

Кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания __________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Семейное положение _____________________ Количество детей до 18 лет: ____

                                         из них до 3 лет             ____

Отношение к занятости ___________________________________________________

Основание незанятости ___________________________________________________

Особые категории ________________________________________________________

Дата наступления незанятости ____________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация

(профессия, специальность) ______________________________________________

                      СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Квалификация, профессия

(специальность), должность, стаж работы: ________________________________

Перечень профессий (специальностей)      ________________________________

Последнее место работы (службы):

сведения о работодателе: наименование    ________________________________

                         ОКВЭД           ________________________________

                         форма собственности

Профессия (должность), стаж работы ______________________________________

дата увольнения                    ______________________________________

основание увольнения               ______________________________________

средний заработок по последнему месту работы

(службы)                           ______________________________________

количество недель трудовых (служебных) отношений в

течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _________________

                    ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                      ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Заключение  о  пригодности  или  непригодности  гражданина  к  выполнению

отдельных видов работ:

дата выдачи           ___________________________________________________

срок действия         ___________________________________________________

кем выдано            ___________________________________________________

ограничения           ___________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи           ___________________________________________________

кем выдано            ___________________________________________________

группа инвалидности   ___________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности _____________________________

срок действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации

инвалида                                                _________________

рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

                                                        _________________

рекомендации по оснащению (оборудованию)

специального рабочего места для трудоустройства

инвалида                                       __________________________

Работник государственного

учреждения         службы

занятости населения

                           (должность)  (подпись)       (фамилия, имя,

                                                   отчество (при наличии)

"___"_________ 20__ г.