Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 28 декабря 2021 г. N 5028

Исх. от ______________ N ____________ поступило в Управление административно-технического контроля администрации г. Хабаровска ____________ N ________

Реквизиты заявителя (наименование, организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения, телефон для юридических лиц)

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

информация о лице, обратившемся с заявлением на получение специального разрешения (далее - заявитель) - наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии)

ИНН, ОГРН/ОГРИП для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории РФ

Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов по улично-дорожной сети городского округа "Город Хабаровск")

(улицы в городе)

Вид перевозки

по территории Российской Федерации (местная)

Срок выполнения поездок

с

по

количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза)

Делимый

Да/Нет

Наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса, делимость

Габариты (м)

Масса (т)

Д

Ш

В

Длина свеса (м) (при наличии)

Сведения о транспортном средстве (марка, модель, государственный регистрационный номер; параметры транспортного средства (автопоезда): масса, расстояние между осями, нагрузки на оси, количество и скатность колес на каждой оси, наличие пневматической подвески, габариты (длина, ширина, высота, длина свеса (при наличии), минимальный радиус поворота с грузом)

Марка и модель тягача

Гос. регистрационный знак

Марка и модель прицепа)

Гос. регистрационный знак

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Способ связи: по телефону, электронной почте и иные

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)