Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 декабря 2021 г. N 4947

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                   _________________________________________________

                   руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                   _________________________________________________

                   серия,  номер,  когда  и  кем  выдан   документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о приостановлении срока действия ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу   приостановить   срок  действия   ордера   (разрешения)   на

производство  земляных  работ  (включая  восстановление  нарушенных

элементов благоустройства) на территории городского  округа  "Город

Хабаровск" от _____ N __ с оформлением акта приемки восстановленного

благоустройства в зимнем варианте.

Работы производятся по адресу: _____________________________________

Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                      (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                     (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Работы  на  объекте  выполнены  в зимнем  варианте. Благоустройство

восстановлено в соответствии с планом восстановления благоустройства

 и озеленения в зимнем варианте, требованиями  к  эксплуатационному

состоянию  автомобильных   дорог   и   улиц,   утвержденными   ГОСТ

Р 50597-2017   "Дороги   автомобильные   и  улицы.   Требования   к

эксплуатационному состоянию, допустимому  по  условиям  обеспечения

безопасности дорожного движения. Методы контроля":

1. Покрытие улиц __ кв. м (асфальтобетон, бетонные плиты, щебеночная

смесь).

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадки, дворовая территория __ кв. м

(асфальтобетон,   бетонные   плиты,   бетонная  плитка   брусчатка,

щебеночная смесь).

3. Озелененные территории _______ кв. м.

4. Гравийное покрытие ___________ кв. м.

Обязуемся восстановить нарушенное благоустройство в полном объеме до

 15 мая __ года по окончании зимнего периода в соответствии с планом

восстановления благоустройства и требованиями Правил благоустройства

территории  городского   округа  "Город  Хабаровск",   утвержденных

решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017 N 677.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).

Действие ордера возобновляется автоматически с 01 мая текущего года.