Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 декабря 2021 г. N 4947

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                   _________________________________________________

                   руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                   _________________________________________________

                   серия,  номер,  когда  и  кем  выдан   документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о продлении срока действия ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"
от ___________ N _________

Прошу продлить срок действия  ордера  (разрешения) на  производство

земляных   работ   (включая  восстановление  нарушенных   элементов

благоустройства) на территории городского округа  "Город Хабаровск"

от _____ N ____ на период с "__" _____ 20__ г. до "__" _____ 20__ г.

____________________________________________________________________

                            (вид работ)

Земляные работы производятся по адресу: г. Хабаровск, ______________

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей    силой,    финансированием.    С    требованиями   Правил

благоустройства территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",

утвержденных  решением  Хабаровской  городской  Думы  от 17.10.2017

N 677, ознакомлен.

Ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ   доверяется

получить

____________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).