Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 декабря 2021 г. N 4947

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                   _________________________________________________

                   руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                   _________________________________________________

                   серия,  номер,  когда  и  кем  выдан   документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу  выдать  ордер  (разрешение)  на  производство земляных работ

(включая  восстановление  нарушенных  элементов благоустройства) на

территории городского округа  "Город Хабаровск"  на  земельном(-ых)

участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) _______________________

____________________________________________________________________

по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

для ________________________________________________________________

                            (вид работ)

____________________________________________________________________

Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц __________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории ____________ кв. м

(асфальтобетон,  бетонная  плитка   брусчатка,   другое - указать),

озелененных территорий _____ кв. м, гравийного покрытия _____ кв. м.

Право пользования землей закреплено ________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование документа(-ов), дата, N)

____________________________________________________________________

Ордер (разрешение) на  производство  земляных работ  на  территории

городского округа "Город Хабаровск" доверяется получить ____________

____________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

	- хозяйственным способом;
	- подрядным способом в соответствии с договором от _________ N _____

____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________

              Ф.И.О.* руководителя, номер телефона)

____________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

 (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

Производителем работ приказом от "___" _________ г. N _____ назначен

____________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.*)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей    силой,   финансированием.    С    требованиями    Правил

благоустройства территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",

утвержденных решением  Хабаровской  городской  Думы  от  17.10.2017

N 677, ознакомлен.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении      сведениями,       сообщить        в       управление

административно-технического    контроля    администрации    города

Хабаровска.

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю

согласие на сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

представленных выше персональных данных.  Настоящее  согласие  дано

мною бессрочно.

"___" _________ 20__ г. _______________ ____________________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).