Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 декабря 2021 г. N 4947

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                   _________________________________________________

                   руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                   _________________________________________________

                   серия,  номер,  когда  и  кем  выдан   документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о закрытии ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"
от ___________ N ____________

по адресу: _________________________________________________________

                   (место производства земляных работ)

Прошу закрыть ордер  (разрешение) на производство земляных работ на

территории городского округа "Город Хабаровск" от _________ N ______

Работы  на  объект  выполнены.   Благоустройство  восстановлено   в

соответствии с планом восстановления благоустройства  и  озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                     (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                      (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ________________________________________________________

                     (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой _______________________________________________________

                    (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует "СП 82.13330.2016.

Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция

СНиП III-10-75".

Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в

 полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства

 земляных работ покрытия улиц ____________ кв. м, тротуара, проезда,

 площадки, дворовой территории _______________ кв. м (асфальтобетон,

бетонная плитка брусчатка, другое - указать), озелененных территорий

_______________ кв. м, гравийного покрытия __________________ кв. м.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению по  месту

производства  работ  в  полном  варианте  на  земельном  участке  с

кадастровым(-и) номером(-ами) __________________________ не имеется.

(Подписывается правообладателем земельного участка, рассмотревшим и

согласовавшим план восстановления благоустройства и озеленения, если

        работы проводятся не на землях не общего пользования)

____________________ _______________________________________________

      (подпись)                        (Ф.И.О.*)

____________________ _______________________________________________

      (подпись)                        (Ф.И.О.*)

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).