Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 24 декабря 2021 г. N 4947

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,   Ф.И.О.*

                   _________________________________________________

                   руководителя, телефоны; Ф.И.О.* физического лица,

                   _________________________________________________

                   серия,  номер,  когда  и  кем  выдан   документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

Заявление
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск" в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Прошу выдать  ордер  (разрешение)  на  производство  земляных работ

(включая восстановление нарушенных  элементов  благоустройства)  на

территории городского  округа  "Город Хабаровск" на  срок до  шести

суток в зоне расположения инженерных  сетей  и  сооружений с  целью

устранения  аварии,  произошедшей  при  их  эксплуатации по  адресу:

____________________________________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

На сетях ___________________________________________________________

                     (наименование инженерных коммуникаций)

Произошло __________________________________________________________

                      (описание аварийной ситуации)

В процессе производства земляных работ по устранению аварии нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

_____________________________________________________________ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка брусчатка, другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие ______________ кв. м.

Заявка передана "___" _____ 20__ г. по телефонам: 73-33-56, 75-20-27

(нужный номер подчеркнуть).

Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________

Ответственный за производство земляных работ _______________________

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О.*, должность, телефон)

Схема места  производства земляных работ и  справка  о  наличии  на

балансе _______________________________________________ прилагаются.

            (наименование инженерных коммуникаций)

Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов   нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__ г.

С требованиями Правил благоустройства территории городского  округа

"Город Хабаровск", утвержденных решением Хабаровской городской Думы

от 17.10.2017 N 677, ознакомлен. Уведомлен о том, что срок действия

данного ордера  (разрешения)  на  производство земляных  работ)  на

территории городского округа "Город Хабаровск" не продлевается.

О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

- правообладатели земельных участков, на которых  произошла авария;

- ГИБДД УВД г. Хабаровска (в случае производства работ на  проезжей

части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

- уполномоченный   орган   администрации   города   Хабаровска   по

организации пассажирских перевозок (в случае производства работ  на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок);

- управление дорог и внешнего благоустройства администрации  города

Хабаровска,   координирующее  работы  по   содержанию,   ремонту  и

эксплуатации автомобильных  дорог,  и  владельцы  дорог  (в  случае

производства работ на проезжей части или в  границах полосы  отвода

автомобильной дороги).

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

              (должность, N и дата выдачи доверенности)

________________________ ___________________________________________

       (подпись)                       (Ф.И.О.*)

М.П.**

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю

согласие на сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

представленных выше персональных данных.  Настоящее  согласие  дано

мною бессрочно.

"___" _________ 20__ г. _______________ ____________________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).