Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов), применяемый Министерством строительства, транспорта и дорожного хозяйства Омской области при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

Приложение
к приказу Министерства строительства,
транспорта и дорожного хозяйства
Омской области
от 29 декабря 2021 г. N 130-п

                                                 форма проверочного листа

                                                 /-----------------------\

                                                 |                       |

                                                 |                       |

                                                 |                       |

                                                 \-----------------------/

                                                            QR-код

                          Проверочный лист

      (список контрольных вопросов), применяемый Министерством

     строительства, транспорта и дорожного хозяйства Омской области

        при осуществлении регионального государственного контроля

        (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном

             электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

                                           "__"________________20 ___ год

                                     (дата заполнения проверочного листа)

Наименование контрольного (надзорного) органа	Министерство строительства, транспорта и дорожного хозяйства Омской области
Вид государственного контроля (надзора)	Региональный государственный контроль (надзор) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа
Наименование контрольного (надзорного) мероприятия
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия,
подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа
Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист
Объект государственного контроля, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
Контролируемое лицо (для юридического лица: наименование, адрес (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер; для индивидуального предпринимателя: адрес регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер)
Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

Список контрольных вопросов применяется согласно приложениям N 1 - 3 к настоящей форме проверочного листа в зависимости от объекта регионального государственного контроля (надзора).