Приложение N 4. Акт о завершении работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к административному регламенту

форма

"утверждаю"

___________________________________-

___________________________________

Ф. И. О. должностного лица органа,

осуществляющего согласование

______________________________

(подпись должностного лица органа,

осуществляющего согласование)

Акт
о завершении работ по переустройству и (или)
перепланировке помещения в многоквартирном доме

От____________________ __________________________

В связи с обращением ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя)

Адресу объекта: __________________________________________________________________

Комиссия в составе:________________________________________________

Представители: _________________________________________________________________________________

Комиссия установила ______________________________________________________________

Решение комиссии: _______________________________________________________________________________

(указать помещения в многоквартирном доме)

принять в эксплуатацию.

Подписи лиц, входивших в состав комиссии:

председатель комиссии _______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи

члены комиссии _______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи

_______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи

заявитель _______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи

Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы и экспликацию