Приложение 1. Запрос о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к административному регламенту

форма

В _______________________________________

наименование органа местного самоуправления

_______________________________________

муниципального образования)

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

Запрос
о переустройстве и (или) перепланировке
помещения в многоквартирном доме

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

в многоквартирном доме, либо собственники

___________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один

___________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к запросу.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к запросу.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

___________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ____________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ___________________

(права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________________

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__ " _________________ 20 __ г. по "__ " ________________ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору

социального найма от "____" __________________ _________ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К запросу прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________________________ на ___________ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение в многоквартирном доме или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших запрос <*>:

"___" ______________ 20 ____ г. ________________ ________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

"___" ______________ 20 ____ г. ________________ ___________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

"___" ______________ 20 ____ г. ________________ ________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

"___" ______________ 20 ____ г. ________________ ________________________

(дата) (подпись (расшифровка подписи

заявителя) заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора социального найма запрос подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора аренды - арендатором, при пользовании помещением в многоквартирном доме на праве собственности - собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Документы представлены на приеме "_____" _____________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации запроса ____________________________

Выдана расписка в получении

документов "______" ____________________ 20____ г. N ______________

Расписку получил "______" ________________ 20____ г. ___________________________

(подпись заявителя)

__________________________

(должность,

____________________________________ _____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)

запрос)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		20		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		20		г.
	N

Расписку получил	"		"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)