Приложение N 3. Форма протокола инструментального обследования

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 28.12.2021 N 2932

           Форма протокола инструментального обследования

                              /-------\

                              |       |

                              | ГЕРБ  |

                              |       |

                              \-------/

                 АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

            УПРАВЛЕНИЕ ЖИЛИЩНОГО И КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

                  МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЖИЛИЩНЫЙ КОНТРОЛЬ

                  "______" ________________20___г.

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                                ПРОТОКОЛ

     1. В ходе ___________________________________ по месту осуществления

             (наименование контрольного мероприятия)

деятельности ____________________________________________________________

                         (наименование контролируемого лица)

по адресу: ______________________________________________________________

                   (адрес проведения инструментального обследования)

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование предмета инструментального обследования)

     2. Инструментальное обследование проведено: ________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчества, должность должностного лица, специалиста,

                проводивших инструментальное обследование)

с использованием технических средств ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование технического средства, идентификационный номер, дата

                           последней поверки)

     3.   Инструментальное  обследование  проведено  в  присутствии  /  в

отсутствие     (нужное    подчеркнуть)    контролируемого    лица    (его

представителя):

_________________________________________________________________________

     4.    В    ходе    инструментального  обследования  производилась/не

проводилась    (нужное    подчеркнуть)    фотофиксация   (видеофиксация):

_________________________________________________________________________

         (наименование технического средства, с помощью которого

                 производилась фотофиксация (видеофиксация)

     5. К проведению инструментального обследования были привлечены: ____

_________________________________________________________________________

          (фамилии, имена, отчества, должности привлеченных лиц)

     6.  По  результатам  инструментального  обследования  был  достигнут

следующий результат: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (результат инструментального обследования описывается с обязательным

    указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

  контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

    значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

 обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

  установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

           оценки результатов инструментального обследования)

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

должностного лица, составившего

          протокол)

С протоколом осмотра ознакомлен, замечания: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

   контролируемого лица, его

представителя, присутствовавшего

при инструментальном обследовании)

От подписи отказался: ___________________________________________________

                          (фамилия, инициалы контролируемого лица, его

                            представителя, присутствовавшего при

                       инструментальном обследовании, но отказавшегося от

                                      подписи протокола)

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

 должностного лица, составившего

          протокол)