Приложение N 1. Форма протокола осмотра

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 28.12.2021 N 2932

                         Форма протокола осмотра

                              /-------\

                              |       |

                              | ГЕРБ  |

                              |       |

                              \-------/

                 АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

            УПРАВЛЕНИЕ ЖИЛИЩНОГО И КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

                  МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЖИЛИЩНЫЙ КОНТРОЛЬ

                  "______" ________________20___г.

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                                ПРОТОКОЛ

     1. Инспектором (ами) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия имя, отчество инспекторов)

в ходе ___________________________________________ по месту осуществления

         (наименование контрольного мероприятия)

деятельности ____________________________________________________________

                         (наименование контролируемого лица)

проведен осмотр _________________________________________________________

                             (наименование предмета осмотра)

по адресу: ______________________________________________________________

                             (адрес проведения осмотра)

     2.    Осмотр    проведен   в  присутствии  /  в  отсутствие  (нужное

подчеркнуть)        контролируемого       лица    (его    представителя):

_______________________________

     3.   В  ходе  осмотра  производилась  фотофиксация  (видеофиксация):

_________________________________________________________________________

    (проводились / не проводились, наименование технического средства,

           использовавшегося при фотофиксации (видеофиксации)

     4. К проведению осмотра были привлечены: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества, должности привлеченных лиц)

     5. В ходе осмотра установлено: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (излагаются обстоятельства, установленные при проведении осмотра)

     6. К протоколу осмотра прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                  (наименование документа)

     2. ____________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                  (наименование документа)

     3. ____________________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                  (наименование документа)

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

должностного лица, составившего

          протокол)

С протоколом осмотра ознакомлен, замечания: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

   контролируемого лица, его

представителя, присутствовавшего

          при осмотре)

От подписи отказался: ___________________________________________________

                           (фамилия, инициалы контролируемого лица, его

                        представителя, присутствовавшего при осмотре, но

                              отказавшегося от подписи протокола)

_________________________________                   _____________________

 (должность, фамилия, инициалы                        (личная подпись)

 должностного лица, составившего

          протокол)