Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к трудовой пенсии по старости

Приложение N 1
к Положению о пенсионном обеспечении
лиц, замещавших должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления МО "Город Курчатов"
Курской области

                                    Главе города Курчатова

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                    Главе города Курска

                                    _____________________________________

                                           (фамилия и инициалы Главы

                                                города Курска)

                                    (от) ________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                    (наименование должности муниципальной

                                     службы заявителя на день увольнения)

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа, из которого

                                               уволился заявитель)

                                     ____________________________________

                                              (домашний адрес)

                                     ____________________________________

                                                   (телефон)

                                     ____________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                               заявление.

     В  соответствии с Решением Курчатовской городской Думы "О пенсионном

обеспечении  лиц, замещавших муниципальные должности, осуществляющих свои

полномочия  на постоянной основе и лиц замещавших должности муниципальной

службы  в  органах  местного  самоуправления  муниципального  образования

"Город Курчатов" прошу назначить мне, замещавшему должность _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование должности, полномочия которой прекращены

                           (в том числе досрочно)

_________________________________________________________________________

ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При    замещении    государственных    (муниципальных)    должностей

государственной    (муниципальной)    службы  или  избрания  на  выборную

должность  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить об этом в администрацию

города Курчатова.

     Доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в

_______________________________________ N ___________________

(Сберегательный банк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N ________________________________________

(выплачивать через отделение связи N ___________________________).

     К заявлению прилагаю:

     1.  Справка  о  должностях,  периоды замещения в которых учитываются

для назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии;

     2.    Справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначении    (досрочно    оформленной)    трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности)  с указанием Федерального закона, в соответствии с которым

она назначена на месяц обращения за доплатой к трудовой пенсии;

     3. Копия правового акта об освобождении от занимаемой должности;

     4. Копия трудовой книжки;

     5. Копия паспорта;

     6. Копия военного билета;

     7. _________________________________________________________

"____" _________________ 20 ___ г.

___________________

(Подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" _________________ 20 ___г.

______________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О. должность работника, уполномоченного

               регистрировать заявления)