Приложение N 6. Типовая форма протокола испытания

Приложение N 6
к постановлению Администрации
Сельского поселения "Карский
сельсовет" Заполярного района
Ненецкого автономного округа
от 12.11.2021 N 93п

                                                            Типовая форма

                                                      протокола испытания

                    Администрация Сельского поселения

 "___________ сельсовет" Заполярного района Ненецкого автономного округа

от "___" ___________ 20___ г.               _____________________________

                                            (место составления протокола)

                            Протокол испытания

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

 муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль или

             муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Испытание проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

     должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

 контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего допуск к

 работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов,

    привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном

            оборудовании, использованию технических приборов)

     3. Подтверждение   допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение  контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Испытание проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

      (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

              в отношении которого проведено испытание)

     5. Испытание   проведено  с  использованием  следующего  (следующих)

специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

(результат испытания описывается с обязательным указанием: нормируемого

  значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении

 испытания, и фактического значения (значений) показателей, полученного

при испытании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

 установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

                     оценки результатов испытания)

8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

 наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                               действие)

______________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы специалиста

      (руководителя группы специалистов),

         уполномоченного осуществлять

           контрольное мероприятие)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых  лиц

или  их  представителей   с   протоколом   испытания       (дата и время

ознакомления)*

_________________________________________________________________________

Отметка о направлении  протокола  испытания  в  электронном  виде  (адрес

электронной    почты),   в   том   числе   через    личный   кабинет   на

специализированном электронном портале*

_________________________________________________________________________

__________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий