Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельного участка,
находящегося в государственной
собственности Республики Коми,
в собственность бесплатно

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный  участок

площадью ______________ с кадастровым номером ___________________________

из земель _______________________________________________________________

                        (категория земель)

местоположением _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для использования в целях: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория заявителя: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________      ____________________________________________

         Дата                                Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

ходатайство и приложенные к нему документы от гр.

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О.)

на  предоставление  государственной  услуги  по предоставлению земельного

участка,  находящихся  в государственной собственности Республики Коми, в

собственность бесплатно, принял специалист:

_________________________________________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон Комитета Республики Коми имущественных и земельных отношений
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

* Заголовок зависит от типа заявителя