Приложение N 1. Заявление на компенсацию затрат на получение ребенком

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением компенсации затрат
одному из родителей (законных
представителей) ребенка,
получающего начальное общее,
основное общее, среднее общее
образование в форме семейного
образования, и ее выплаты

                                   В ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                          местного самоуправления)

                                     ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                - при наличии)

                                    обучающегося или родителя (законного

                                    представителя)

                                     паспорт ________ N _______________

                                     ___________________________________

                                             (кем, когда выдан)

заявление

Прошу выплатить компенсацию затрат на получение ребенком

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, дата рождения)

начального общего, основного общего, среднего общего (нужное подчеркнуть)

образования в форме семейного образования. Компенсацию прошу перечислить

на счет _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _________________

                         (подпись)

__________________________________________ ______________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)    (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии), должность)