Приложение N 1. Заявление на бесплатное двухразовое питание в форме денежной компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением денежной
компенсации на обеспечение
бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с
ограниченными возможностями
здоровья, получающих
образование вне организаций,
осуществляющих образовательную
деятельность, в форме
семейного образования,
и ее выплаты

                                   В ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                          местного самоуправления)

                                     ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии)

                                     обучающегося или родителя (законного

                                     представителя)

                                     паспорт ________ N _______________

                                     ___________________________________

                                            (кем, когда выдан)

заявление

Прошу обеспечить бесплатным двухразовым питанием в форме денежной

компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, дата рождения)

получающего образование вне организации, осуществляющей образовательную

деятельность, в форме семейного образования.

Денежную компенсацию прошу перечислить на счет __________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _________________

                           (подпись)

__________________________________________ ______________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)    (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии), должность)