Приложение В. Информация для пациента

Приложение В

Информация для пациента

Шизофрения - хроническое психическое расстройство, встречающееся во взрослом и в детском возрасте. Шизофрения известна с античных времен, описания пациентов, соответствующие современному представлению о шизофрении, сформировавшемуся в начале XX века, присутствуют еще в древней и средневековой литературе. Случаи шизофрении описаны у людей самого разного возраста, от младенцев до стариков, у мужчин и женщин, у представителей всех рас. По данным Всемирной организации здравоохранения, шизофренией болеют 0,3%-0,7% людей во всем мире, что составляет около 20-30 миллионов человек. В детском возрасте шизофрения встречается редко, доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте составляет менее 1% (по данным других авторов - до 4%) среди всех заболевших. Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4%. По последним эпидемиологическим данным в России с 2000 года показатели общей заболеваемости шизофренией детей увеличились на 6,5%.

Шизофрения - предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез ее происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды, но ни одна из них не может претендовать на абсолютную достоверность. В последние годы принято считать, что большинство случаев шизофрении развиваются из-за случайного сочетания нескольких (возможно, что речь идет о нескольких десятках) распространенных среди людей генов и спонтанных мутаций, приводящих к нарушению обмена важнейших нейромедиаторов мозга - дофамина, серотонина и других. Люди с подобными нарушениями не заболевают сразу, но составляют группу риска по возникновению шизофрении. Для развития болезни нужны дополнительные негативные факторы внешней среды. В настоящее время ведущим поражающим фактором учеными предполагается аутоиммунный процесс, приводящий к изменению структуры мозга на клеточном и функциональном уровнях. Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесенное в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны, были исследованы в последние полвека, однако ни один из них не показал убедительной причинно-следственной связи с возникновением шизофрении.

Клиническая картина шизофрении очень разнообразна, отдельные формы шизофрении в совокупности с разными типами ее течения создают причудливый континуум индивидуальных клинических случаев. Все симптомы шизофрении в той или иной степени неспецифичны. Попытки выделить симптомы, патогномоничные и уникальные для шизофрении, например, знаменитые "симптомы первого ранга", предложенные К. Шнайдером, не увенчались успехом. Современные диагностические подходы, изложенные в международных классификациях (диагностических системах), таких как Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10, используется в России с 1999) опираются на категориальный подход с необходимостью выявления при диагностике определенного количества симптомов, присутствующих в клинической картине в течение определенного времени.

Все симптомы шизофрении можно разделить на пять групп (такое разделение в МКБ-10 не используется). Позитивные симптомы (то есть те, которых нет у здорового человека, и которые бросаются в глаза при их возникновении) включают (1) бред, т.е. "совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне" (Блейхер В.М., 1983), как правило, бред строится вокруг идей воздействия, преследования, особого предназначения; (2) галлюцинации, т.е. обманы восприятия, как правило - голоса, комментирующие поведение больного, обсуждающие его, и локализующиеся как вне, так и внутри тела, особенно - в голове; (3) кататонические симптомы (застывания, причудливые позы, движение по кругу, возбуждение или ступор, вокализмы); (4) ажитация (суетливое возбуждение и внутреннее напряжение); (5) нарушения поведения и речи. Предполагается, что позитивные симптомы связаны с нарушениями в мезолимбических нейронных сетях. Негативные симптомы (т.е. результат дефицита интактных в норме функций) представлены (1) бедностью речи, (2) снижением уровня и ограниченным диапазоном эмоций, (3) снижением социальных контактов, пассивностью (4) стереотипностью в мышлении, затруднениями в абстрагировании, (5) нарушениями внимания, снижением мотивации, снижением способности испытывать удовольствие. Их намного труднее заметить у детей, чем позитивные психотические симптомы, но внимательное наблюдение позволяет обнаружить содержательное и лексическое обеднение речи, ограниченность невербальных коммуникативных реакций, ограниченный зрительный контакт с собеседником, пренебрежение собственным внешним видом и уходом за собой, включая, порой, личную гигиену. Родителям и близким людям обычно становятся заметны изменение интересов, утрата мотивации к учебе, спорту, хобби, избегание социальных контактов. Негативные симптомы могут возникать раньше позитивных, становясь своеобразными предвестниками психоза. Предполагается, что их возникновение связано с нарушениями в работе префронтальной зоны коры. Когнитивные симптомы связаны с нарушением исполнительных функций (память и интеллект у больных шизофренией, за исключением заболевших в раннем детстве, обычно сохранены), т.е. с целеполаганием, планированием, распределением внимания, оценкой и мониторингом выполненных действий, модулированием своего поведения на основании косвенных социальных сигналов. За возникновение когнитивной симптоматики отвечает, вероятно, дорсолатеральная префронтальная кора. Аффективные симптомы включают тревогу, напряжение, чувство вины, беспокойство, раздражительность. Они являются следствием дисфункции вентромедиальной префронтальной коры. Агрессия проявляется в вербальном и невербальном, физическом, направленном на неживые объекты, животных, людей, включая себя лично, воздействии и ассоциирована, как правило, с содержательной стороной галлюцинаторной и бредовой симптоматики. У больных шизофренией младшего возраста агрессия и аутоагрессия могут носить труднопредсказуемый спонтанный характер и отличаться высокой степенью опасности для себя и окружающих людей. Проявления агрессии связаны с нарушением обмена медиаторов в области миндалевидного тела и орбитофронтальной коры.

Лечение шизофрении как правило длительное и носит комплексный характер. В научной литературе описаны немногочисленные случаи практического выздоровления, подтвержденные многолетними наблюдениями. Однако, как правило, такого результата добиться не удается. Многие больные шизофренией, несмотря на проводимое лечение, приобретают инвалидность по психическому расстройству. Поэтому целью лечения становится достижение стойкой ремиссии и предотвращение десоциализации пациентов.

В терапии шизофрении у детей ведущее место занимает фармакологическая терапия. Продуктивные симптомы купируются препаратами группы нейролептиков (антипсихотиков), некоторые из которых, вероятно, способны смягчать и негативную симптоматику, однако негативные симптомы при шизофрении характеризуются стойкостью и нарастают по мере прогрессирования болезни, в то время как позитивные обычно удается контролировать. Наряду с антипсихотиками используются антидепрессанты (терапия депрессивной аффективной симптоматики), анксиолитики (терапия тревожных состояний), нормотимики (стабилизаторы настроения). Для предотвращения побочных эффектов нейролептических препаратов используются препараты, применяемые при паркинсонизме. Методы шоковой терапии (электросудорожная, инсулинокоматозная) при лечении детей не используются. Назначение лечения при шизофрении - безусловная прерогатива врача-психиатра.

Важнейшим слагаемым успешной терапии шизофрении является социализация пациентов. Если психическое состояние пациента позволяет ему учиться или работать, такой возможностью не следует пренебрегать. После купирования острых состояний всем пациентам показана психотерапевтическая помощь, включая когнитивно-поведенческую терапию, семейную терапию. Для достижения успеха в терапии шизофрении большое значение имеет поддержка семьи, друзей, вовлечение пациентов в социальные отношения.