Приложение N 4. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 4
к приказу Комитета по ветеринарии
Республики Дагестан
от 23.12.2021 года N 20-145/21

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

Комитет по ветеринарии Республики Дагестан
Протокол отбора проб (образцов)
N ____________

___________________                            "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                     (дата)

Отбор проб (образцов) начат в ___ ч. ___ мин.

Отбор проб (образцов) окончен в ___ ч. ___ мин.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, эксперта или специалиста, составившего протокол)

В соответствии со статьей 81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", на основании решения о проведении _____________________________ от "___" _______________ 20__ г. N ______________

(вид контрольно-надзорного мероприятия, дата, номер решения)

Произведен отбор следующих проб (образцов) вещества, материала или продукции:

(порядковый номер каждой пробы (образца), если их отобрано более двух, наименование продукции, предмета, проба (образец) которых отобрана; сорт или категория продукции (при их наличии); дата изготовления продукции; наименование и местонахождение изготовителя (предприятия, наименование, судна) или отправителя и страны; обозначение документа, в соответствии с которым изготовлена продукция (при наличии), договора (контракта; номер партии (при его наличии); объем или масса партии; номер ассортиментного знака и (или) изготовителя продукции (при их наличии); номер единицы тары, из которой отобрана проба; масса, объем или число проб; срок и условия хранения пробы до испытаний)

2. Произведено: _________________________________________________________

     (описание действий при досмотре: проведение визуального обследования

      со вскрытием помещений (отсеков), сооружений, транспортных средств;

          удаление пломб/ разборка/нарушение целостности/демонтаж и др.

                            обследуемых объектов)

3. Объекты представляют собой:

(описание идентификационных признаков досмотренных объектов, имеющих значение для проведения контрольно-надзорного мероприятия)

4. При досмотре выявлены нарушения обязательных требований:

(описание выявленных нарушений обязательных требований в области обращения с животными, ссылка на пункты нормативно-правового акта)

В ходе осмотра проводилась(-ись) видеозапись с применением ______________

_________________________________________________________________________

               (видеозапись, марка технического средства)

результаты которой