Приложение N 5. Протокол испытаний

Приложение N 5
к приказу Комитета по ветеринарии
Республики Дагестан
от 23.12.2021 года N 20-145/21

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

Комитет по ветеринарии Республики Дагестан
Протокол испытаний
N ____________

___________________                            "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                     (дата)

Испытание начато в ___ ч. ___ мин.

Испытание окончено в ___ ч. ___ мин.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или специалиста, составившего протокол)

В соответствии со статьей 83 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", на основании решения о проведении ________________________________________ от "___" ______________ 20__ г. N _________________________________

(вид контрольно-надзорного мероприятия, дата, номер решения)

Контролируемое лицо (его представитель):

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) ИП, гражданина)

Проведено испытание:

(предмет испытания)

С использованием:

(наименование оборудования, марка технических средств)

В соответствии с:

(применяемая методика испытания)

По результатам проведенного испытания:

(результат испытания, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении испытания, выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значения для проведения оценки результатов испытаний)

Отбор проб (образцов) проведен в помещении/на территории (точка отбора):

(адрес места расположения помещения/территории)

Отбор проб (образцов) проведен в соответствии с:

(наименование, реквизиты нормативных технических документов по использованию методики отбора проб (образцов))

Цель направления пробы (образца):

(вид испытаний (экспертизы))

Проба (образец) упакована:

(способ упаковки пробы (образца))

Перед началом, в ходе либо по окончании получения проб (образцов) для проведения испытаний (экспертизы) от участвующих лиц

(фамилии, инициалы)

заявления _______________________________________________________________

                    (поступили (не поступили), их содержание)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________

    (фамилия, инициалы контролируемого лица/             ________________

                его представителя

В ходе проведения отбора проб (образцов) проводилась(-ись) видеозапись  с

применением _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (видеозапись, марка технического средства)

результаты которой прилагаются к настоящему протоколу на флеш-карте.

Отбор проб (образцов) производился в присутствии:

1. Контролируемого лица (его представителя):

_____________________________________                    ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                        (подпись)

_______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного

лица (лиц), составившего протокол)                       ________________

                                                             (подпись)