Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 30 декабря 2021 г. N 2716

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих
на территории городского округа
"Город Архангельск" Архангельской области,
малоимущими в целях постановки на учет
и предоставления им жилых помещений
по договорам социального найма"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

прошу признать __________________________________________________________

             (указать нужное: меня малоимущим(щей), мою семью малоимущей,

                 моего опекаемого (доверителя) Ф.И.О. малоимущим(щей)

в  целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору

социального найма.

     Сообщаю следующую информацию:

     Адрес регистрации по месту жительства (подчеркнуть нужное: мой, моей

семьи, моего опекаемого, моего доверителя):

г. Архангельск, _________________________________________________________

     Указанное жилое помещение находится (нужное отметить знаком "V"):

в муниципальной собственности в частной собственности

     Организация, осуществляющая ведение регистрационного  учета  граждан

по месту жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

     МУ "ИРЦ" другая организация ______________________________

                                     (указать наименование)

     Контактный телефон гражданина-заявителя: ___________________________

     Состав семьи на дату подачи заявления:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

                         Сведения о доходах семьи

                (указываются все виды доходов, полученных

        гражданином-заявителем и каждым членом его семьи в течение

            календарного года, предшествующему году обращения,

                             и их источники):

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.
5.

          Сведения об имуществе, находящемся в собственности семьи

                     и подлежащем налогообложению:

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Сведения о наличии или об отсутствии государственной регистрации права собственности в Едином государственном реестре недвижимости (указать "есть" или "нет")
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,  что  в  календарном  году,  непосредственно предшествующем

году обращения за муниципальной услугой (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) получали/ не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) имели/ не имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,    комнат,  дач,  земельных  участков)  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель) имели/ не имели;

     социальные  и  имущественные  налоговые  вычеты я и члены моей семьи

(опекаемый, доверитель) получали/ не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за  счет  средств  материнского (семейного) капитала я и члены моей семьи

(опекаемый, доверитель) получали/ не получали.

     Других  доходов  и  имущества,  не  указанных в заявлении, я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) в расчетном периоде не имели.

     Дополнительные сведения:

     ребенок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _________________________;

     ребенок    (дети)   является(-ются)  учащимся(-мися)  муниципального

образовательного учреждения N _____________________________________;

     заявление  о  взыскании  алиментов  с  отца (матери) ребенка (детей)

подавалось/ не подавалось/ отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально  удостоверенное  соглашение  об уплате алиментов с отцом

(матерью)    ребенка   (детей)  заключалось/  не  заключалось/расторгнуто

(нужное подчеркнуть);

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

представленных    мной    сведений   и  подтверждающих  их  документов  в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской  Федерации,

согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Подпись гражданина-заявителя __________________          Дата ___________

Подписи совершеннолетних членов семьи гражданина-заявителя:

_____________      _______________________     __________

  (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата)

_____________      _______________________     __________

  (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата)

_____________      _______________________     __________

  (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата)

_____________      _______________________     __________

  (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________

17. _____________________________________________________________________

18. _____________________________________________________________________

     Подпись гражданина-заявителя ___________________    Дата ___________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу __________";