Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной и
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе
в связи с необходимостью
продления срока действия
разрешения на строительство"

ФОРМА

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

  с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                                "__" ____________ 20__ г.

     ____________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

       федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной

             власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                        самоуправления, организации)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия разрешения на строительство на

________________ месяца(-ев).

                       1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

               2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     ___________ _________________________________________

      (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))