Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного аттестата

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам лицензиата,
соискателя лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами,
сдавшим квалификационный экзамен

                           Заявление

           о переоформлении квалификационного аттестата

Прошу переоформить квалификационный аттестат от "__" ________ 20__ N ___,

выданный Лицензионной  комиссией  Пензенской  области  по  лицензированию

деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия ______________________ Имя ______________________________________

              (лица, которому выдан квалификационный аттестат)

Отчество ________________________________________ (в случае если имеется)

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия _________ N ___________, кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _______________________ код подразделения ___________________

Адрес регистрации:

Область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома _______________________________ корпус ___________________________

квартира ________________________________________________________________

Фамилия _____________________________ Имя _______________________________

            (лица, которые необходимо указать в переоформленном

                       квалификационном аттестате)

Отчество ________________________________________ (в случае если имеется)

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия _________ N ___________, кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи _________________________ код подразделения _________________

Адрес регистрации:

Область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома ______________________________ корпус ____________________________

квартира ________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                (ФИО)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

а также на обработку, передачу и использование моих  персональных  данных

в целях проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,  установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

1. ранее выданный квалификационный аттестат от "__" _________20 N _______

2. документы, подтверждающие основания для переоформления.

"____" ________ 20___

___________________ ___________________ _________________________________

      (дата)             (подпись)              (расшифровка подписи)