Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам лицензиата,
соискателя лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами,
сдавшим квалификационный экзамен

                             Заявление

          о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата от "___" ________ 20___

N __________,  выданный  Лицензионной  комиссией  Пензенской  области  по

лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в связи

с _______________________________________________________________________

Фамилия ___________________________ Имя _________________________________

         (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ________________________________________ (в случае если имеется)

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия __________ N __________, кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _______________________ код подразделения ___________________

Адрес регистрации:

Область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

улица _____________________ N дома ____________________ Корпус __________

квартира ________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю   согласие  на  автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

а также на обработку, передачу и использование моих  персональных  данных

в целях  проверки  соответствия  лицензионным  требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

1. ранее выданный квалификационный аттестат от "__" ________ 20 N ______;

"____" _________ 20___ _____________ ____________________________________

        (дата)           (подпись)         (расшифровка подписи)