Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче
квалификационных аттестатов должностным лицам лицензиата,
соискателя лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами,
сдавшим квалификационный экзамен
Заявление
о выдаче квалификационного аттестата
Прошу выдать квалификационный аттестат по итогам успешно сданного
квалификационного экзамена.
Фамилия _________________________________________________________________
(лица, сдавшего экзамен)
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
(в случае если имеется)
Дата рождения ___________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Паспорт серия __________ N ____________, кем выдан ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата выдачи _______________________ код подразделения ___________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации:
Область _________________________________________________________________
район ___________________________________________________________________
город ___________________________________________________________________
улица ___________________________________________________________________
N дома _________________ корпус ____________ квартира ___________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,
а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных
в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным
пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Приложение: уведомление Лицензионной комиссии Пензенской области
по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами
о результатах сдачи квалификационного экзамена от "___" __________ 20___.
"___" ____________ 20___ __________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.