Приложение N 4
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 24.12.2021 г. N 226н
Гриф секретности |
|
Форма
Выписка
из закрытого реестра независимых гарантий (полная)
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
|
|
|
Коды |
|
N _____ от "___"_________ 20__ г. |
Дата |
|
|
|
|
|
На запрос от |
Наименование ___________ организации _________ |
|
|
Дата запроса |
___________ N запроса ___________ |
|
|
|
|
ИНН |
|
Территориальный орган Федерального казначейства |
_________________________________ (полное наименование) |
КПП |
|
|
по КОФК |
|
|
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
Место нахождения территориального органа Федерального казначейства |
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) _________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
Уникальный номер реестровой записи закрытого реестра независимых гарантий |
___________________________________ |
|
Дата присвоения уникального номера реестровой записи закрытого реестра независимых гарантий |
___________________________________ |
|
Дата последнего обновления реестровой записи закрытого реестра независимых гарантий |
___________________________________ |
|
Количество обновлений реестровой записи закрытого реестра независимых гарантий |
___________________________________ |
|
Сведения об отсутствии в закрытом реестре независимых гарантий информации о независимой гарантии |
___________________________________ |
|
1. Сведения, включенные в реестровую запись закрытого реестра
независимых гарантий
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
Наименование гаранта |
Идентификационный код гаранта |
|
|
_________________________________ (полное наименование) |
ИНН |
|
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
КПП |
|
|
Наименование организационно-правовой формы гаранта |
дата постановки на учет |
|
|
_________________________________ |
по ОКОПФ |
|
|
Место нахождения гаранта |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) |
_________________________________ |
ИНН |
|
(полное наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя, иностранного физического лица без гражданства) |
КПП |
|
|
|
дата постановки на учет |
|
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
код в стране регистрации |
|
|
Наименование организационно-правовой формы поставщика (подрядчика, исполнителя) |
_________________________________ |
по ОКОПФ |
|
Место нахождения поставщика (подрядчика, исполнителя) на территории Российской Федерации |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания)
|
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
Место нахождения поставщика (подрядчика, исполнителя) в стране регистрации |
_________________________________ |
по ОКСМ |
|
(наименование страны) |
|
|
|
_________________________________ (наименование элементов административного устройства страны регистрации) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
Наименование заказчика |
_________________________________ (полное наименование) |
ИНН |
|
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
КПП |
|
|
|
дата постановки на учет |
|
|
Идентификационный код заказчика 1 |
|
|
Наименование организационно-правовой формы заказчика |
_________________________________ |
по ОКОПФ |
|
Место нахождения заказчика |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ |
код |
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
|
|
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
Идентификационный код закупки |
___________________________ |
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
Информация о размере денежной суммы, указанной в независимой гарантии и подлежащей уплате гарантом в случае неисполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в установленных случаях требований Федерального закона от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
Валюта |
Курс валюты по отношению к рублю |
Размер денежной суммы |
||
наименование |
код по ОКВ |
в валюте |
в рублях |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Номер независимой гарантии |
_______________________________________ |
Дата выдачи независимой гарантии |
_______________________________________ |
Дата (условие (при наличии) вступления в силу независимой гарантии |
_______________________________________ |
Дата (условие (при наличии) окончания срока действия независимой гарантии |
_______________________________________ |
Дата направления экземпляра выписки гаранту, принципалу, бенефициару, государственному органу, органу местного самоуправления (нужное подчеркнуть) |
_______________________________________ |
Реестровая запись в закрытом реестре независимых гарантий
сформирована на основании
__________________________ ___________________ __________________________
(наименование основания) (дата основания) (N основания)
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
2. Предыдущие (измененные) сведения, включенные в реестровую запись
закрытого реестра независимых гарантий
Дата обновления реестровой записи реестра независимых гарантий 2 |
_________________________________ |
Дата |
|
Наименование гаранта |
Идентификационный код гаранта |
|
|
|
_________________________________ (полное наименование) |
ИНН |
|
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
КПП |
|
Наименование организационно-правовой формы гаранта |
дата постановки на учет |
|
|
_________________________________ |
по ОКОПФ |
|
|
Место нахождения гаранта |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
|
|
ИНН |
|
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) |
_________________________________ (полное наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя, иностранного физического лица без гражданства) |
КПП |
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
|
|
|
|
дата постановки на учет |
|
|
|
код налогоплательщика в стране регистрации или аналог |
|
|
Наименование организационно-правовой формы поставщика (подрядчика, исполнителя) |
_________________________________ |
по ОКОПФ |
|
Место нахождения поставщика (подрядчика, исполнителя) на территории Российской Федерации |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по ОКТМО |
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
Место нахождения поставщика (подрядчика, исполнителя) в стране регистрации |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование элементов административного устройства страны регистрации) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
|
|
ИНН |
|
Наименование заказчика |
_________________________________ (полное наименование) |
КПП |
|
|
_________________________________ (сокращенное наименование) 1 |
|
|
|
дата постановки на учет |
|
|
|
Идентификационный код заказчика 1 |
|
|
Наименование организационно-правовой формы заказчика |
_________________________________ |
по |
|
Место нахождения заказчика |
_________________________________ (наименование страны) |
по ОКСМ |
|
_________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) |
код |
|
|
_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации) |
|
|
|
_________________________________ (наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района в составе городского округа с внутригородским делением (для городского округа с внутригородским делением) 1 |
по |
|
|
|
_________________________________ (наименование населенного пункта) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента планировочной структуры) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование элемента улично-дорожной сети) 1 |
почтовый индекс |
|
|
_________________________________ (тип и номер здания) |
|
|
|
_________________________________ (тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении) 1 |
|
|
|
_________________________________ (адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи) 1 |
|
|
|
_________________________________ (наименование объекта почтовой связи и номер ячейки абонементного почтового шкафа) 1 |
|
|
Идентификационный код закупки |
_______________________________ |
|
Лист N ____________ |
Всего листов _______ |
Информация о размере денежной суммы, указанной в независимой гарантии и подлежащей уплате гарантом в случае неисполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в установленных случаях требований Федерального закона от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
Валюта |
Курс валюты по отношению к рублю |
Размер денежной суммы |
||
наименование |
код по ОКВ |
в валюте |
в рублях |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Номер независимой гарантии |
________________________________________ |
Дата выдачи независимой гарантии |
________________________________________ |
Дата (условие (при наличии) вступления в силу независимой гарантии |
________________________________________ |
Дата (условие (при наличии) окончания срока действия независимой гарантии |
________________________________________ |
Реестровая запись в закрытом реестре независимых гарантий сформирована
на основании
________________________ ____________________ ___________________________
(наименование основания) (дата основания) (N основания)
Ответственный исполнитель
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------
1 Указывается при наличии.
2 Раздел повторяется в зависимости от количества предыдущих записей закрытого реестра независимых гарантий.
------------------------------