Приложение N 4. Решение о проведении профилактического визита

Приложение N 4
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                 "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений

         об инспекционном визите в едином реестре контрольных

                (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

          Решение о проведении профилактического визита

          от "___" ___________ _______ г., N __________

1. Решение принято

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество

          (при наличии) руководителя (заместителя руководителя)

       контрольного (надзорного) органа или иного должностного лица

     контрольного (надзорного) органа, уполномоченного в соответствии

          с положением о виде государственного контроля (надзора)

        на принятие решения о проведении профилактического визита)

2. Решение принято на основании

_________________________________________________________________________

        (указывается основание проведения профилактического визита

          для проведения обязательного профилактического визита,

      дополнительно указываются основания признания его обязательным)

_________________________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

         которому поручается проведение профилактического визита)

поручаю провести "___" __________________ 20___ г. профилактический визит

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

      профилактическому визиту: наименование организации, фамилия,

 имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

В рамках осуществления __________________________________________________

                     (указывается вид государственного контроля (надзора)

Профилактический визит проводится в форме _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается форма: профилактическая беседа по месту осуществления

      деятельности контролируемого лица или профилактическая беседа

                       в форме видеоконференцсвязи)

по адресу: ______________________________________________________________

               (указывается адрес места осуществления деятельности

          контролируемого лица, по которому проводится профилактический

         визит (указывается только для профилактической беседы по месту

                  осуществления деятельности контролируемого лица)

В  рамках   профилактического   визита   сбор   сведений, необходимых для

отнесения объектов контроля к категориям риска __________________________

                                                (требуется/не требуется)

___________________________________________

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя,

      заместителя руководителя органа

    государственного контроля (надзора),

иного должностного лица, принявшего решение

    о проведении документарной проверки)

                                                  ___________________

                                                        (подпись)

___________________________________

     <*> Отметка размещается  в  правом  верхнем  углу  после  реализации

указанных действий.