Приложение N 18. Протокол осмотра

Приложение N 18
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                 "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                          МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре

             контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                             ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

___________________                    "___" ___________________ 20___ г.

(место составления)                            (дата окончания

                                              проведения осмотра)

Осмотр проведен в рамках ________________________________________________

                              (указать вид контрольного (надзорного)

                                              мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

              (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

               инспекционного визита или задания на проведение выездного

                                       обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления _______

________________________________________________________________________.

         (указывается вид государственного контроля (надзора)

Осмотр начат в ___ ч ___ мин. "___" _____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

Осмотр продолжен с ____ ч ___ мин. по ____ ч ___ мин. "___" ____ 20___ г.

     (указывается дата и время каждого из посещений объекта (помещений)

                            контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего

                                     осмотр)

Место проведения осмотра:

_________________________________________________________________________

                  (указывается адрес проведения осмотра)

Осмотр проведен в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого

    лица - гражданина, индивидуального предпринимателя, представителя

       контролируемого лица - организации, реквизиты доверенности

        или иного документа, определяющего полномочия представителя

   контролируемого лица; информация не заполняется в случае проведения

                         выездного обследования)

В ходе осмотра присутствовал специалист (эксперт):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста,

   эксперта, номер свидетельства об аккредитации эксперта; информация

        заполняется в случае привлечения специалиста, эксперта)

Специалисту (эксперту) __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

разъяснены  его  права, обязанности  и  ответственность,  предусмотренные

статьей 34 Федерального  закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

_______________________________

(подпись специалиста, эксперта)

В ходе осмотра присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) иных лиц,

    присутствующих при осмотре; информация не заполняется в случае

                  проведения выездного обследования)

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описывается каждое помещение, территория, иной объект в отдельности

    в том порядке, в котором они осматривались, выявленные при осмотре

    нарушения обязательных требований по каждому помещению, территории,

       иному объекту, при наличии излагаются заявления (пояснения)

                          контролируемого лица)

_____________________________________ ___________________________________

(подпись лица, проводившего осмотр)      (подпись контролируемого лица,

                                               его представителя)

В ходе осмотра проводилась(ись) _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

с использованием ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается перечень технических средств, использованных

             для фотосъемки, видео-, аудиозаписи и т.п.)

результаты которой(ых) являются приложением к протоколу осмотра.

     Протокол    осмотра   с  приложениями  предъявлен  для  ознакомления

контролируемому     лицу    (представителю),    специалисту,    эксперту,

участвовавшим  в  осмотре.  При  этом указанным лицам разъяснено их право

делать    подлежащие    внесению    в   протокол  замечания  относительно

зафиксированных нарушений обязательных требований.

     Замечания  участников  осмотра  о  дополнении  и уточнении протокола

осмотра:

_________________________________________________________________________

   (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

_________________________________________________ _______________________

   (должность, фамилия, инициалы контролируемого         (подпись)

             лица, его представителя)

Специалист (эксперт) _____________________________ ______________________

                          (фамилия, инициалы)             (подпись)

     Настоящий  протокол  составлен  в  соответствии с частью 3 статьи 76

Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица,          (подпись)

                  проводившего осмотр)

___________________________________

     <*> Отметка  размещается в  правом  верхнем  углу  после  реализации

указанных  действий  в случае проведения  инспекционного визита, выездной

проверки.