Приложение N 20. Протокол инструментального обследования

Приложение N 20
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

               ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином

         реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                                  ПРОТОКОЛ

                       инструментального обследования

_______________________                 "___" __________________ 20___ г.

(место составления)                         (дата составления)

Инструментальное обследование начато в ___ ч ___ мин.

Инструментальное обследование окончено в ___ ч ___ мин.

Инструментальное обследование проведено в рамках ________________________

                                                (указать вид контрольного

                                                (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

              задания на проведение выездного обследования)

Контрольное  (надзорное)  действие  совершено  в  рамках  осуществления

________________________________________________________________________.

        (указывается вид государственного контроля (надзора)

Инструментальное обследование проведено  в  соответствии  со  статьей  82

Федерального  закона от 31.07.2020  N  248-ФЗ "О государственном контроле

(надзоре)  и муниципальном контроле  в  Российской  Федерации"  (далее  -

Федеральный закон N 248-ФЗ)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

             проводившего инструментальное обследование)

        Инструментальное обследование проведено в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого

    лица - гражданина, индивидуального предпринимателя, представителя

  контролируемого лица - организации, реквизиты доверенности или иного

   документа, определяющего полномочия представителя контролируемого

         лица; информация не заполняется в случае проведения

                          выездного обследования)

В ходе осмотра присутствовал специалист (эксперт):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста,

   эксперта, номер свидетельства об аккредитации эксперта; информация

        заполняется в случае привлечения специалиста, эксперта)

Специалисту (эксперту) __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

разъяснены  его  права, обязанности  и  ответственность,  предусмотренные

статьей 34 Федерального закона N 248-ФЗ

_______________________________

(подпись специалиста, эксперта)

Объектом инструментального обследования является:

_________________________________________________________________________

(приводится описание обследуемого объекта (здание, сооружение, помещение,

      территория, инженерное оборудование и т.д.) либо его части)

по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места проведения инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования использовалось:

_________________________________________________________________________

   (указывается специальное оборудование и (или) технические приборы,

          при необходимости данные документов об их проверке)

Применяемые нормативные правовые акты при инструментальном обследовании:

_________________________________________________________________________

          (указываются нормативные правовые акты, определяющие

            порядок проведения инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись) __________________

_________________________________________________________________________

               (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

с использованием ________________________________________________________

                (указывается перечень технических средств, использованных

                       для фотосъемки, видео-, аудиозаписи и т.п.)

результаты которой(ых) являются приложением к протоколу осмотра.

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описываются результаты инструментального обследования, в том числе

   выявленные обязательных требований по каждому обследованному объекту)

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

            (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (факты отказа либо невозможности доступа на территорию, в помещения,

       к производственным объектам, предметам, оборудованию и др.)

Протокол   инструментального  обследования с приложениями предъявлен  для

ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, эксперту,

участвовавшим  в осмотре. При  этом  указанным  лицам разъяснено их право

делать    подлежащие  внесению    в   протокол   замечания   относительно

зафиксированных нарушений обязательных требований.

Замечания   участников  осмотра  о  дополнении  и   уточнении   протокола

осмотра: ________________________________________________________________

           (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание

                                     замечаний)

_________________________________________________

_________________________________________________ _______________________

 (должность, фамилия, инициалы контролируемого           (подпись)

           лица, его представителя)

Специалист (эксперт) _____________________________ ______________________

                          (фамилия, инициалы)             (подпись)

Настоящий  протокол  составлен  в  соответствии  с  частью  4  статьи  82

Федерального закона N 248-ФЗ.

____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица,         (подпись)

   проводившего инструментальное обследование)

___________________________________

     <*> Отметка  размещается  в  правом  верхнем  углу  после реализации

указанных действий в случае проведения выездной проверки.