Приложение N 21. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 21
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                          МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином

         реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                                  АКТ

               о невозможности проведения контрольного

                       (надзорного) мероприятия

               N __________ от "___" ________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, составившего акт)

составил    настоящий  акт  о  невозможности   проведения    контрольного

(надзорного)    мероприятия,  предусматривающего      взаимодействие    с

контролируемым лицом, в рамках осуществления

________________________________________________________________________,

       (указывается вид государственного контроля (надзора)

а именно: _______________________________________________________________

                (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия,

             предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

в отношении _____________________________________________________________

               (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении

                которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

на основании решения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты решения о проведении контрольного

                          (надзорного) мероприятия)

Невозможность   проведения   контрольного    (надзорного)    мероприятия,

предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом, вызвана:

1) отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления)

деятельности: ___________________________________________________________

              (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные

                  факты, при данного обстоятельства - не заполняется)

2) фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом: ______

_________________________________________________________________________

    (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

              при данного обстоятельства - не заполняется)

3)  непредставлением  или несвоевременным  представлением  контролируемым

лицом  документов и материалов,  запрошенных  при проведении контрольного

(надзорного) мероприятия: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

         при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

4)  невозможностью  провести  опрос  должностных лиц и  (или)  работников

контролируемого лица: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

              при данного обстоятельства - не заполняется)

5) ограничением доступа в помещения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

        при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

6)   воспрепятствованием   иным  мерам  по  осуществлению    контрольного

(надзорного) мероприятия: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

        при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность должностного лица, (место подписи)      (фамилия, инициалы

подписавшего представление)                        должностного лица,

                                              подписавшего представление)

___________________________________

     <*> Отметка  размещается  в  правом  верхнем  углу  после реализации

указанных действий.