Приложение N 5. Акт профилактического визита

Приложение N 5
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений

         об инспекционном визите в едином реестре контрольных

                 (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                                 АКТ

                       профилактического визита

                N _______ от "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

                 проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N __________ от "___" _______ 20___ г. в рамках

осуществления ___________________________________________________________

                 (указывается вид государственного контроля (надзора)

провел _____________________________________________________ в отношении:

       (указывается: профилактический визит или обязательный

                       профилактический визит)

_________________________________________________________________________

        (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении

                которого проведен профилактический визит)

Дата проведения профилактического визита "___" ___________ 20___ г.

Форма профилактического визита: _________________________________________

                                   (профилактическая беседа по месту

                              осуществления деятельности контролируемого

                                 лица, профилактическая беседа в форме

                                           видеоконференцсвязи)

Место проведения: _______________________________________________________

                    (указывается адрес места осуществления деятельности

                       контролируемого лица, по которому проводился

                   профилактический визит (для профилактической беседы

                           по месту осуществления деятельности

                                  контролируемого лица)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального

   закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре)

        и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации,

              доведенной до сведения контролируемого лица)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                            контролируемого лица)

3.  Получены следующие сведения,  необходимые  для отнесения объектов

контроля к категориям  риска  (заполняется  при  наличии  соответствующей

отметки в решении о проведении профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Выявлено,  что объекты контроля представляют  явную  непосредственную

угрозу  причинения  вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать соответствующие факты в случае выявления)

________________________ _________________ ______________________________

(должность должностного  (место подписи)  (фамилия, инициалы должностного

лица, составившего акт)                         лица составившего акт)

___________________________________

     <*> Отметка  размещается в  правом  верхнем  углу  после  реализации

указанных действий.