Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 28.12.2021 г. N 105
(типовая форма)
/----\
|Герб|
\----/
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
143082, Московская область, тел.: 8(498) 602-84-32;
Одинцовский район, с/п Барвихинское, факс: 8(498) 602-83-34
д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского e-mail: gilinspector@mosreg.ru;
шоссе, д. 1, корпус А www.gzhi.mosreg.ru
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений
об инспекционном визите в едином реестре контрольных
(надзорных) мероприятий, QR-код <*>)
АКТ
профилактического визита
N _______ от "___" __________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
проводившего профилактический визит)
в соответствии с решением N __________ от "___" _______ 20___ г. в рамках
осуществления ___________________________________________________________
(указывается вид государственного контроля (надзора)
провел _____________________________________________________ в отношении:
(указывается: профилактический визит или обязательный
профилактический визит)
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о контролируемом лице, в отношении
которого проведен профилактический визит)
Дата проведения профилактического визита "___" ___________ 20___ г.
Форма профилактического визита: _________________________________________
(профилактическая беседа по месту
осуществления деятельности контролируемого
лица, профилактическая беседа в форме
видеоконференцсвязи)
Место проведения: _______________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности
контролируемого лица, по которому проводился
профилактический визит (для профилактической беседы
по месту осуществления деятельности
контролируемого лица)
В рамках профилактического визита:
1. Контролируемое лицо проинформировано:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального
закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре)
и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации,
доведенной до сведения контролируемого лица)
2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.