Приложение. Информация о подозрении на случай инфекции (инфекционной болезни), связанной с оказанием медицинской помощи

1. N (медицинской  карты   стационарного   больного;   медицинской  карты

пациента,  получающего  медицинскую   помощь  в  амбулаторных   условиях;

медицинской  карты  беременной,   роженицы   и   родильницы,   получающей

медицинскую  помощь  в  стационарных  условиях)   и  иного   медицинского

документа _______________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

3. Дата рождения пациента _______________________________________________

4. Структурное подразделение ___________________________ палата _________

5. Основной диагноз ___________________________________ код МКБ _________

6. Предварительный диагноз при подозрении на инфекцию (кишечная инфекция,

инфекция   дыхательных    путей,    инфекция    области    хирургического

вмешательства, инфекция кровотока, инфекция мочевыводящих путей, другое)

(подчеркнуть или вписать) _____________________________ код МКБ _________

7. Наличие у пациента (подчеркнуть или вписать):

клинических признаков инфекционных заболеваний, другое:

_________________________________________________________________________

клинических признаков гнойно-воспалительных инфекций:

в послеоперационной ране,  в месте введения сосудистого  катетера, другое

_________________________________________________________________________

назначение противомикробной терапии

(указать дату назначения и лекарственный препарат)

_________________________________________________________________________

изменение противомикробной терапии

(указать дату назначения и лекарственный препарат)

_________________________________________________________________________

назначение  микробиологического  исследования  из  предполагаемого  очага

очага инфекции __________________________________________________________

результат микробиологического исследования

(указать даты проведения и получения результата и результат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Дата заполнения _______________________________ время ________________

9. Фамилия,    имя,     отчество      (при     наличии)      медицинского

работника ___________________________________________ подпись ___________