Приложение N 4. Отчет о достижении значений показателей результативности использования субсидий, предоставляемых из бюджета Южского городского поселения на частичное возмещение недополученных доходов в связи оказанием услуг

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии организациям,
индивидуальным предпринимателям, оказывающим
услуги по помывке в общих отделениях бань,
на частичное возмещение недополученных доходов,
возникающих из-за разницы между экономически
обоснованным тарифом и размером платы
населения за одну помывку

ОТЧЕТ
о достижении значений показателей результативности использования субсидий, предоставляемых из бюджета Южского городского поселения на частичное возмещение недополученных доходов в связи оказанием услуг
______________________________________
(наименование субсидии)
______________________________________
(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя, физического лица)

п/п	Наименование показателя	Ед. измерения показателя	Показатель результативности использования субсидии за 20 год
			Значение целевого показателя, установленное соглашением о предоставлении субсидии	Достигнутое значение	Отклонение	Объяснение причин отклонения

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель, физическое лицо)

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

Исполнитель

______________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)

________________ (контактный телефон)

М.П. (при наличии печати) "______" ________________ 20____ г.