Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по записи на обучение по дополнительной образовательной программе

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственными организациями, реализующими
дополнительные общеобразовательные программы,
подведомственными Департаменту образования и науки
Курганской области, государственной услуги по записи
на обучение по дополнительной образовательной программе

          Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                       __________________________________

                                            (наименование Организации)

                                       _________________________________,

                                        Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                       _________________________________,

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                       _________________________________,

                                              (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                            (адрес электронной почты)

                                       __________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                       __________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя Заявителя)

         Заявление о предоставлении государственной услуги по

    записи на обучение по дополнительной образовательной программе

     Прошу предоставить государственную услугу по записи на  обучение  по

дополнительной образовательной программе в целях обучения

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

     С уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной     аккредитации,

дополнительными  образовательными  программами,  программами   спортивной

подготовки, правилами поведения,  правилами  отчисления,  режимом  работы

Организации ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю   бессрочное   согласие  (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления  государственной  услуги  по   записи   на     обучение по

дополнительной образовательной программе.  Отзыв  настоящего   согласия в

случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в Организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

           (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

             в соответствии с пунктом 27 Административного регламента)

___________________________ _____________ _______________________________

         Заявитель              Подпись           Расшифровка подписи

  (представитель Заявителя)

Дата "__" ___________ 20__ г.