Клинические рекомендации "Перелом дистального конца лучевой кости" (утв. Министерством здравоохранения РФ 9 декабря 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Перелом дистального конца лучевой кости"
(утв. Министерством здравоохранения РФ 9 декабря 2021 г.)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S52.5

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Утверждены Президентом АТОР, главным внештатным специалистом травматологом-ортопедом Минздрава России С.П. Мироновым 9 декабря 2021 г.

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Ассоциация травматологов-ортопедов России" (АТОР)

Список сокращений

КТ - компьютерная томография.

ЛФК - лечебная физкультура.

МНО - международное нормализованное отношение.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение.

ЭМГ - электромиография.

AO/ASIF - Ассоциация по изучению остеосинтеза.

Термины и определения

Иммобилизация - создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при некоторых заболеваниях и главным образом при повреждениях.

Консолидация - процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целостности, при котором происходит рассасывание погибших элементов и образование новых костных структур.

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Репозиция - хирургическое вмешательство при переломе, заключающееся в устранении смещения и сопоставлении костных отломков с целью восстановления нормальных анатомических соотношений.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом дистального конца лучевой кости - перелом нижней трети лучевой кости с наиболее частым повреждением дистального метаэпифиза.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении разгибания (перелом Коллиса: дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и смещается в ладонную сторону). Ограничение движений связано с нарушением анатомии предплечья, болевым синдромом, а также с наличием отека.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% больных. Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости встречаются наиболее часто: от 11 до 30% среди всех переломов и в 90% случаев при переломах костей предплечья. Переломы дистального отдела лучевой кости в большей степени характерны для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий возраст), и встречаются у пожилых женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Частота этих переломов имеет сезонную динамику: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте существенно возрастает [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S52.5 - перелом нижнего конца лучевой кости.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Базовая классификация AO/ASIF (Ассоциации по изучению остеосинтеза) включает в себя распределение переломов дистального конца лучевой кости на классы, группы и подгруппы по буквенно-числовой системе кодирования А-В-С [3]:

- Тип А - внесуставные переломы;

- Тип В - внутрисуставные неполные переломы;

- Тип С - внутрисуставные полные переломы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В анамнезе пациентов с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости, как правило, выявляется падение на вытянутую руку. Пациенты предъявляют жалобы на боль в месте локализации перелома с возможной иррадиацией выше или ниже уровня перелома. Боль может отмечаться как в покое, так и при пальпаторном исследовании. Отек предплечья проявляется в области локализации перелома, но впоследствии может распространяться и на окружающие области (кисть, предплечье выше места перелома, локтевой сустав). На 5-7 сутки выраженность отека уменьшается. Стойкий отек может привести к неврологическим и нейроциркуляторным нарушениям. Патологическая подвижность возникает в месте перелома и характеризуется наличием крепитации костных отломков. При наличии перелома возможно ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, а также ротационных движений в предплечье [10].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

Основным методом постановки диагноза является выполнение рентгенографии лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется подробный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения характера жалоб и анамнеза травмы [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести тщательный клинический осмотр пациента при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения диагноза [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендована пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов предплечья, лучезапястного сустава и кисти всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки местного статуса [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей), определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей) в лучезапястном суставе всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки ограничения движений [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфических лабораторных исследований при постановке диагноза не требуется.

Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано для уточнения диагноза всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости выполнение рентгенографии лучезапястного сустава минимум в двух проекциях [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендуется компьютерная томография сустава (лучезапястного сустава) пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при недостаточной информативности рентгенографии лучезапястного сустава, с целью уточнения диагноза и планирования оперативного лечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Компьютерная томография сустава является информативным рентгенологическим методом исследования переломов. Метод позволяет более детально рассмотреть внутрисуставные взаимоотношения в лучезапястном суставе, точно оценить смещение отломков, рассмотреть кость во множественных плоскостях и, как следствие, наиболее оптимально подобрать метод лечения, а при выборе лечащим врачом оперативного лечения - рационально подобрать метод остеосинтеза.

Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.5 Иные диагностические исследования

Не требуются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к консервативному лечению [3, 6]:

- переломы без смещения (тип А по классификации АО);

- стабильные переломы со смещением (в случаях удовлетворительного исхода однократной закрытой ручной репозиции) (тип А-В);

- нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии больного и наличии противопоказаний для оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости без смещения с целью иммобилизации наложение иммобилизационной повязки при переломах костей на кисть и предплечье лонгетного типа от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в кистевом суставе [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. С первых дней назначаются активные движения пальцами кисти.

Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости со смещением с целью окончательного лечения провести ручную закрытую репозицию отломков костей при переломах под местной или проводниковой анестезией с последующим наложением иммобилизационной повязки при переломах костей сроком на 4-5 недель [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Закрытая ручная репозиция отломков костей при переломах дистального конца лучевой кости выполняется под местной или проводниковой анестезией в положении лёжа с верхней конечностью, отведенной в плечевом суставе до 90 градусов и согнутой в локтевом суставе 90 градусов. Рука подвешивается за пальцы вертикально на расстоянии 5-10 см от кончиков пальцев. Репозиция перелома происходит под весом собственной тяжести руки [3].

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к хирургическому лечению [3, 6]:

1. внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением;

2. переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5

Рекомендовано в качестве методов хирургического лечения у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости использовать следующие (на выбор лечащего врача) [3, 6]:

1. открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной (предварительно моделированной, т.е. ладонной, тыльной и др.);

2. закрытая репозиция, остеосинтез спицами;

3. открытая репозиция, накостный мостовидный остеосинтез пластиной;

4. наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5

Комментарий. Противопоказания к оперативному лечению [3, 6]:

1. тяжелое общесоматическое состояние пациента;

2. травматический шок;

3. сенильная деменция;

4. наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации

5. комплексный регионарный болевой синдром.

3.3 Обезболивание

Специфической схемы обезболивания не разработано.

- Рекомендуется всем пациентам с переломом проксимального отдела лучевой кости назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с целью обезболивания с учетом инструкции по применению и аллергоанамнеза пациента [18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Назначение НПВП направлено на уменьшение выраженности болевого синдрома и купирование признаков воспаления, возникающих после травмы, и производится с учетом рекомендаций по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов [19].

3.4 Диетотерапия

Диетотерапия при переломах дистального конца лучевой кости не применяется.

3.5 Иное лечение

Не разработано.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется реабилитационное лечение с началом в возможно более ранний срок всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости, вне зависимости от выбранного метода лечения, с целью раннего восстановления трудоспособности [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендована всем пациентам с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) с целью рационального реабилитационного лечения [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано при выполнении стабильного накостного остеосинтеза пластиной и винтами всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости начинать пассивную разработку движений в кистевом суставе на следующие сутки с момента операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости в послеоперационном периоде на усмотрение лечащего врача выполнять наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях с целью дополнительной внешней иммобилизации лучезапястного сустава [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарии. Если у лечащего врача во время операции возникают сомнения в стабильности остеосинтеза или во время операции определяются признаки остеопороза оперируемой кости, то целесообразно в послеоперационном периоде фиксировать лучезапястный сустав от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в лучезапястном суставе иммобилизационной повязкой лонгетного типа. Движения в пальцах разрешаются на следующие сутки с момента операции [21].

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости после выполнения оперативного лечения спицами определять план реабилитации на усмотрение лечащего врача в зависимости от стабильности остеосинтеза с целью рационального реабилитационного лечения [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при наложении наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации реабилитационное лечение начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают в зависимости от типа аппарата. Если компрессионно-дистракционный аппарат не блокирует движения в кистевом суставе и остеосинтез стабилен, то разрабатывать пассивные движения в лучезапястном суставе необходимо со следующих суток после операции. Если аппарат блокирует движения в лучезапястном суставе, то разработка пассивных движений возможна только после демонтажа аппарата [11] .

Рекомендовано всем пациентам с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости при выполнении мостовидного остеосинтеза пластиной реабилитацию начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают после удаления пластины.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендовано с целью профилактики повреждений и последующих деформаций у всех пациентов с переломом дистального конца лучевой кости проведение мероприятий, направленных на снижение бытового и спортивного травматизма, проведение профилактики и лечение остеопороза [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано выполнение контрольной рентгенографии лучезапястного сустава для исключения рецидива смещения через 7-10 суток пациентам после ручной закрытой репозиции отломков костей при переломах дистального конца лучевой кости [21].

Уровень убедительности рекомендаций - С;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением;

2. переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке;

3. наличие выраженного болевого синдрома в области локтевого сустава.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. регрессирование болевого синдрома;

2. гладкий послеоперационный период;

3. активизация пациента.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

После внутрисуставных переломов у пациентов с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости возможно развитие посттравматического остеопороза в области лучезапястного сустава, постиммобилизационных контрактур, а также синдрома Зудека, который проявляется тугим отеком пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограниченны, болезненны. На рентгенограммах определяется неравномерный ("пятнистый") остеопороз [3, 10, 21].

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Выполнен клинический осмотр всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости	Да/нет
2.	Выполнена рентгенография лучезапястного сустава всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости	Да/нет
3.	Выполнено хирургическое лечение пациентам с переломами пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при наличии показаний (внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением; переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке) и отсутствии противопоказаний	Да/нет
4.	Назначена консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости	Да/нет

Список литературы

1. Chen QZ, Gu JH, Tang JB, et al. Outcomes of thevolar locking plate and conventional plate for treatment of distal radius fracture. Chin J Hand Surg2009;25:142-4.

2. Xie RG, Tang JB, Mao T, et al. Arthroscopic findingsof the ligamentous injuries associated with distal radius fracture. Chin J Hand Surg 2011;27:94-6.

3. Томас П. Рюди, Ричард Э. Бакли, Кристофер Г. Моран. Принципы лечения переломов. Том 2. С. 656-677.

4. Miyake J, Murase T, Yamanaka Y, et al. Comparison of three dimensional and radiographic measurements in the analysis of distal radius malunion. J Hand Surg Eur 2013;38:133-43.

5. Del Piсal F, Luchetti R, Mathoulin C. Arthroscopic management of distal radius fractures. Berlin: Springer; 2010.

6. Tang JB. Distal radius fracture. 1st edition. Shanghai (China): Shanghai Science and Technology Press 2013. p. 209-22.

7. Gyuricza C, Carlson MG, Weiland AJ, Wolfe SW, Hotchkiss RN, Daluiski A. Removal of locked volar plates after distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2011;36(6):982-5.

8. Tan A, Chong A. Reasons for implant removal after distal radius fractures. J Hand Surg Asian-Pac. 2016;21:321-5.

9. Ehlinger M, Adam P, Simon P, Bonnomet F. Technical difficulties in hardware removal in titanium compression plates with locking screws. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):373-6.

10. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М., "Медицина", 1986. - С. 62-63, 212-213.

11. Илизаров Г.А., Попова Л.А., Шевцов В.И. Метод чрескостного остеосинтеза новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - N 1. - С. 1-5.

12. Казачек Т.М. Методика восстановительного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. С. 25-29.

13. Quadlbauer S, Pezzei C, Hintringer W et al (2018) Clinical examination of the distal radioulnar joint. Orthopade 47:628-636

14. MacIntyre NJ, Dewan N (2016) Epidemiology of distal radius fractures and factors predicting risk and prognosis. J Hand Ther 29:136-145. https://doi.org/10.1016/j.jht.2016.03.003

15. Rehabilitation after distal radius fractures: is there a need for immobilization and physiotherapy? S. Quadlbauer Ch. Pezzei1,J. Jurkowitsch, R. Rosenauer B,Kolmayr, T. Keuchel, D. Simon, T. Beer1 T. Hausner, M. Leixnering (DOI: 10.1007/s00402-020-03367-w)

16. Epidemiology of distal radius fractures and factors predicting risk and prognosis. J Hand Ther 29:136-145. https://doi.org/10.1016/j.jht.2016.03.003

17. Tan A, Chong A. Reasons for implant removal after distal radius fractures. J Hand Surg Asian-Pac. 2016;21:321-5.

18. Busse JW, Sadeghirad B, Oparin Y, Chen E, Goshua A, May C, Hong PJ, Agarwal A, Chang Y, Ross SA, Emary P, Florez ID, Noor ST, Yao W, Lok A, Ali SH, Craigie S, Couban R, Morgan RL, Culig K, Brar S, Akbari-Kelachayeh K, Pozdnyakov A, Shergill Y, Sivananthan L, Zihayat B, Das A, Guyatt GH. Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries : A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020 Nov 3;173(9):730-738. doi: 10.7326/M19-3601.

19. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., Мартынов А.И., Яхно Н.Н., Арутюнов Г.П., Алексеева Л.И., Абузарова Г.Р., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Копенкин С.С., Лила А.М., Лапина Т.Л., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Ребров А.П., Скоробогатых К.В., Чичасова Н.В. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29

20. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник. Минск: Наука и техника, 1978. 512 с.

21. Котельников Г.П. Травматология. Национальное руководство/под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 528 с. - ISBN 978-5-9704-4221-0. - Текст: электронный // URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970442210.html (дата обращения: 26.07.2021). - Режим доступа: по подписке.