Клинические рекомендации "Перелом дистального конца лучевой кости" (утв. Министерством здравоохранения РФ 9 декабря 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Перелом дистального конца лучевой кости"
(утв. Министерством здравоохранения РФ 9 декабря 2021 г.)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S52.5

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Утверждены Президентом АТОР, главным внештатным специалистом травматологом-ортопедом Минздрава России С.П. Мироновым 9 декабря 2021 г.

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Ассоциация травматологов-ортопедов России" (АТОР)

Список сокращений

КТ - компьютерная томография.

ЛФК - лечебная физкультура.

МНО - международное нормализованное отношение.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение.

ЭМГ - электромиография.

AO/ASIF - Ассоциация по изучению остеосинтеза.

Термины и определения

Иммобилизация - создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при некоторых заболеваниях и главным образом при повреждениях.

Консолидация - процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целостности, при котором происходит рассасывание погибших элементов и образование новых костных структур.

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Репозиция - хирургическое вмешательство при переломе, заключающееся в устранении смещения и сопоставлении костных отломков с целью восстановления нормальных анатомических соотношений.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом дистального конца лучевой кости - перелом нижней трети лучевой кости с наиболее частым повреждением дистального метаэпифиза.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении разгибания (перелом Коллиса: дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и смещается в ладонную сторону). Ограничение движений связано с нарушением анатомии предплечья, болевым синдромом, а также с наличием отека.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% больных. Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости встречаются наиболее часто: от 11 до 30% среди всех переломов и в 90% случаев при переломах костей предплечья. Переломы дистального отдела лучевой кости в большей степени характерны для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий возраст), и встречаются у пожилых женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Частота этих переломов имеет сезонную динамику: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте существенно возрастает [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S52.5 - перелом нижнего конца лучевой кости.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Базовая классификация AO/ASIF (Ассоциации по изучению остеосинтеза) включает в себя распределение переломов дистального конца лучевой кости на классы, группы и подгруппы по буквенно-числовой системе кодирования А-В-С [3]:

- Тип А - внесуставные переломы;

- Тип В - внутрисуставные неполные переломы;

- Тип С - внутрисуставные полные переломы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В анамнезе пациентов с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости, как правило, выявляется падение на вытянутую руку. Пациенты предъявляют жалобы на боль в месте локализации перелома с возможной иррадиацией выше или ниже уровня перелома. Боль может отмечаться как в покое, так и при пальпаторном исследовании. Отек предплечья проявляется в области локализации перелома, но впоследствии может распространяться и на окружающие области (кисть, предплечье выше места перелома, локтевой сустав). На 5-7 сутки выраженность отека уменьшается. Стойкий отек может привести к неврологическим и нейроциркуляторным нарушениям. Патологическая подвижность возникает в месте перелома и характеризуется наличием крепитации костных отломков. При наличии перелома возможно ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, а также ротационных движений в предплечье [10].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

Основным методом постановки диагноза является выполнение рентгенографии лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется подробный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения характера жалоб и анамнеза травмы [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано провести тщательный клинический осмотр пациента при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости с целью уточнения диагноза [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендована пальпация костной системы, пальпация мышц, пальпация суставов предплечья, лучезапястного сустава и кисти всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки местного статуса [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей), определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости (в каждой из трех плоскостей) в лучезапястном суставе всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости с целью оценки ограничения движений [13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфических лабораторных исследований при постановке диагноза не требуется.

Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано для уточнения диагноза всем пациентам с подозрением на перелом дистального конца лучевой кости выполнение рентгенографии лучезапястного сустава минимум в двух проекциях [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендуется компьютерная томография сустава (лучезапястного сустава) пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при недостаточной информативности рентгенографии лучезапястного сустава, с целью уточнения диагноза и планирования оперативного лечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Компьютерная томография сустава является информативным рентгенологическим методом исследования переломов. Метод позволяет более детально рассмотреть внутрисуставные взаимоотношения в лучезапястном суставе, точно оценить смещение отломков, рассмотреть кость во множественных плоскостях и, как следствие, наиболее оптимально подобрать метод лечения, а при выборе лечащим врачом оперативного лечения - рационально подобрать метод остеосинтеза.

Рекомендуется всем пациентам с переломом дистального конца лучевой кости, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

2.5 Иные диагностические исследования

Не требуются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к консервативному лечению [3, 6]:

- переломы без смещения (тип А по классификации АО);

- стабильные переломы со смещением (в случаях удовлетворительного исхода однократной закрытой ручной репозиции) (тип А-В);

- нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии больного и наличии противопоказаний для оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости без смещения с целью иммобилизации наложение иммобилизационной повязки при переломах костей на кисть и предплечье лонгетного типа от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в кистевом суставе [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. С первых дней назначаются активные движения пальцами кисти.

Рекомендовано при переломах дистального конца лучевой кости со смещением с целью окончательного лечения провести ручную закрытую репозицию отломков костей при переломах под местной или проводниковой анестезией с последующим наложением иммобилизационной повязки при переломах костей сроком на 4-5 недель [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Закрытая ручная репозиция отломков костей при переломах дистального конца лучевой кости выполняется под местной или проводниковой анестезией в положении лёжа с верхней конечностью, отведенной в плечевом суставе до 90 градусов и согнутой в локтевом суставе 90 градусов. Рука подвешивается за пальцы вертикально на расстоянии 5-10 см от кончиков пальцев. Репозиция перелома происходит под весом собственной тяжести руки [3].

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости с целью рационального выбора лечебной тактики использовать следующие показания к хирургическому лечению [3, 6]:

1. внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением;

2. переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения в иммобилизационной повязке.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5

Рекомендовано в качестве методов хирургического лечения у пациентов с переломом дистального конца лучевой кости использовать следующие (на выбор лечащего врача) [3, 6]:

1. открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной (предварительно моделированной, т.е. ладонной, тыльной и др.);

2. закрытая репозиция, остеосинтез спицами;

3. открытая репозиция, накостный мостовидный остеосинтез пластиной;

4. наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5

Комментарий. Противопоказания к оперативному лечению [3, 6]:

1. тяжелое общесоматическое состояние пациента;

2. травматический шок;

3. сенильная деменция;

4. наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации

5. комплексный регионарный болевой синдром.

3.3 Обезболивание

Специфической схемы обезболивания не разработано.

- Рекомендуется всем пациентам с переломом проксимального отдела лучевой кости назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с целью обезболивания с учетом инструкции по применению и аллергоанамнеза пациента [18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Назначение НПВП направлено на уменьшение выраженности болевого синдрома и купирование признаков воспаления, возникающих после травмы, и производится с учетом рекомендаций по рациональному использованию нестероидных противовоспалительных препаратов [19].

3.4 Диетотерапия

Диетотерапия при переломах дистального конца лучевой кости не применяется.

3.5 Иное лечение

Не разработано.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется реабилитационное лечение с началом в возможно более ранний срок всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости, вне зависимости от выбранного метода лечения, с целью раннего восстановления трудоспособности [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендована всем пациентам с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости консультация врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта) с целью рационального реабилитационного лечения [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано при выполнении стабильного накостного остеосинтеза пластиной и винтами всем пациентам с переломами дистального конца лучевой кости начинать пассивную разработку движений в кистевом суставе на следующие сутки с момента операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости в послеоперационном периоде на усмотрение лечащего врача выполнять наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях с целью дополнительной внешней иммобилизации лучезапястного сустава [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарии. Если у лечащего врача во время операции возникают сомнения в стабильности остеосинтеза или во время операции определяются признаки остеопороза оперируемой кости, то целесообразно в послеоперационном периоде фиксировать лучезапястный сустав от дистальной ладонной складки до средней трети предплечья в положении физиологического разгибания в лучезапястном суставе иммобилизационной повязкой лонгетного типа. Движения в пальцах разрешаются на следующие сутки с момента операции [21].

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости после выполнения оперативного лечения спицами определять план реабилитации на усмотрение лечащего врача в зависимости от стабильности остеосинтеза с целью рационального реабилитационного лечения [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Рекомендовано пациентам с переломом дистального конца лучевой кости при наложении наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации реабилитационное лечение начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверности рекомендаций - 5.

Комментарий. Разрешается выполнение упражнений, направленных на разработку пассивных движений в пальцах. Разработку движений в кистевом суставе начинают в зависимости от типа аппарата. Если компрессионно-дистракционный аппарат не блокирует движения в кистевом суставе и остеосинтез стабилен, то разрабатывать пассивные движения в лучезапястном суставе необходимо со следующих суток после операции. Если аппарат блокирует движения в лучезапястном суставе, то разработка пассивных движений возможна только после демонтажа аппарата [11] .

Рекомендовано всем пациентам с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости при выполнении мостовидного остеосинтеза пластиной реабилитацию начинать на следующие сутки после операции с целью раннего восстановления трудоспособности [15, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C;

Уровень достоверн