Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 14
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица / ФИО (если имеется)

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица /адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить сведения о конкретной лицензии в виде      выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N _______________ от ______________

на осуществление медицинской деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа (сведения), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины	Платежное поручение N от
Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ________________________
Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

Индивидуальный предприниматель                        ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)