Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Губернатора Приморского края
от 30 декабря 2021 г. N 125-пг

"Приложение N 9
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: ___________________ от ______________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридических лиц

                               в форме слияния

N п/п	Перечень сведений о лицензиатах	Сведения о лицензиате N 1 (до изменений в ЕГРЮЛ)	Сведения о лицензиате N 2 до изменений в ЕГРЮЛ	Сведения о созданном ЮЛ в связи с реорганизацией
1	2	3	4	5
1.	Организационно-право- вая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) в связи с реорганизацией
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ о ЮЛ, созданном в результате реорганизации
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
12.	Контактный телефон, факс лицензиата
13.	Адрес электронной почты
14.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* ________________________________________
16.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
17.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*.
18.	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа*. Не требуется*.

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя исполнительного органа юридического  лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию    на  медицинскую  деятельность  в  связи с

реорганизацией юридических лиц в форме слияния. Адреса мест осуществления

медицинской  деятельности юридических лиц, участвующих  в  реорганизации,

и  юридического  лица, созданного  в  результате  реорганизации  в  форме

слияния,  указаны  в приложениях N 1 и N 2 к настоящему заявлению.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

________________

* Нужное указать

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                     в связи с реорганизацией юридических

                                                лиц в форме слияния

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                   ПЕРЕЧЕНЬ

     мест осуществления медицинской деятельности юридического лица,

                 участвующего в реорганизации в форме слияния

N п/п	Адреса мест осуществления деятельности
1.
2.
3.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                     в связи с реорганизацией юридических

                                                лиц в форме слияния

                                    рег. N дела __________ от ___________

                                    ПЕРЕЧЕНЬ

мест осуществления медицинской деятельности юридического лица, созданного

                в результате реорганизации в форме слияния

N п/п	Адреса мест осуществления деятельности
1.
2.
3.

                                                "__" ____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                       ___________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

доверенность от ___________ N ___________