Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 28.12.2021 N 955-п

Приложение N 1

к Порядку обеспечения детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц, потерявших

в период обучения обоих родителей

или единственного родителя, обучающихся

по очной форме обучения по основным

профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов

и (или) по программам профессиональной подготовки

по профессиям рабочих, должностям служащих

за счет средств краевого или местных бюджетов,

бесплатным проездом на городском, пригородном,

в сельской местности на внутрирайонном транспорте

(кроме такси), а также бесплатным проездом один раз

в год к месту жительства и обратно к месту учебы

                      Руководителю ______________________________________

                              (наименование краевой государственной

                          профессиональной образовательной организации /

                          краевого государственного казенного учреждения

                             по обеспечению исполнения полномочий

                                    в области образования)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                               (инициалы, фамилия руководителя)

                      ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                      заявителя / законного представителя / представителя

                                    по доверенности)(1)

                             Заявление

       об обеспечении бесплатным проездом на городском, пригородном,

     в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси),

      а также бесплатным проездом один раз в год к месту жительства

                      и обратно к месту учебы

     1. Сведения  о  ребенке-сироте,  ребенке,  оставшемся  без попечения

родителей,  лице  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лице,  потерявшем  в  период  обучения  обоих  родителей  или

единственного родителя (нужное подчеркнуть) _____________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

  (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                         (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                        (место рождения)

________________________________________________________________________,

                              (пол)

________________________________________________________________________,

                          (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     Наименование частной профессиональной образовательной  организации /

образовательной организации высшего образования (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ (2)

     2.   Сведения  о  законном  представителе  ребенка-сироты,  ребенка,

оставшегося  без попечения родителей, а также законном представителе лица

из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица,

потерявшего    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,    в   случае  признания  его  недееспособным  или  ограниченно

дееспособным  (заполняется  в  случае  представления  заявления  законным

представителем или его представителем по доверенности) __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения  о  представителе  по доверенности (заполняется в случае

представления заявления представителем по доверенности) _________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________.

                   (реквизиты доверенности)

     4. Прошу обеспечить (нужное отметить знаком V):

	бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси)
	бесплатным проездом один раз в год к месту жительства ___________________________________ (указать адрес места жительства) и обратно к месту учебы

путем  предоставления  денежной  выплаты  на  оплату  стоимости проездных

документов (билетов) (далее - денежная выплата) на ______________________

_____________________________________________________________________.(3)

                       (вид транспорта)

     5. Денежную выплату в размере ______________________________________

                                                  (рублей)

прошу предоставить  следующим  способом   (нужное  отметить  знаком  V  с

указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам ___________________________________________________________________________________

     6.    Уведомление  о  принятом  решении  об  обеспечении  бесплатным

проездом  (об  отказе  в  обеспечении  бесплатным  проездом),  о принятом

решении  об  уменьшении  (об увеличении) размера предоставленной денежной

выплаты  (в  случае  принятия  соответствующего  решения) прошу направить

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: ________________________________________________________ (адрес электронной почты)

     7.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  документы,  прошу  направить  на  адрес

электронной почты: __________________________________________________.(4)

                             (адрес электронной почты)

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  ребенку,  оставшемуся  без  попечения родителей, лицу из

числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лицу,

потерявшему    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,  указанному  в  пункте  1  заявления (далее - лицо, указанное в

пункте  1  заявления)  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

     10. В случае предоставления денежной выплаты обязуюсь:

     в  срок  не  позднее  30-го  числа  месяца,  следующего  за  месяцем

предоставления  денежной  выплаты,  представить отчет об оплате стоимости

проездных  документов (билетов)(5) с приложением использованных проездных

документов  (билетов)  (в  случае предоставления денежной выплаты в целях

обеспечения  бесплатным  проездом  на  городском, пригородном, в сельской

местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси);

     в  срок  не  позднее  15  рабочих  дней  со  дня  совершения  лицом,

указанным    в   пункте  1  заявления,  поездки  обратно  к  месту  учебы

представить  отчет  об оплате стоимости проездных документов (билетов)(5)

с  приложением  использованных  проездных  документов (билетов) (в случае

предоставления  денежной  выплаты в целях обеспечения бесплатным проездом

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы).

     11.  В случае принятия решения об увеличении размера предоставленной

денежной  выплаты денежные средства прошу предоставить следующим способом

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: ______________________________________________ ______________________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам _____________________________________________________________________________________

      12. Я, ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,

                         указанного в пункте 1 заявления)

в лице законного представителя/представителя по доверенности  (если лицо,

указанное в пункте 1 заявления, действует через законного представителя /

представителя по доверенности): _________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя /

                   представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении,  а также документах, представленных с

настоящим заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)                           (подпись)

_____________________

     (1)Под  заявителем понимается ребенок-сирота или ребенок, оставшийся

без  попечения  родителей  (в случае достижения им возраста 14 лет), лицо

из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицо,

потерявшее в период обучения обоих родителей или единственного родителя.

     Под    законным  представителем  понимается  законный  представитель

ребенка-сироты  и  ребенка,  оставшегося без попечения родителей, а также

законный  представитель лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей, лица, потерявшего в период обучения обоих родителей

или  единственного  родителя,  в  случае признания его недееспособным или

ограниченно дееспособным.

     Под  представителем  по доверенности понимается лицо, уполномоченное

заявителем  (за  исключением  ребенка-сироты,  ребенка,  оставшегося  без

попечения  родителей),  законным представителем на основании доверенности

на    осуществление    действий    от  имени  заявителя  (за  исключением

ребенка-сироты,  ребенка, оставшегося без попечения родителей), законного

представителя.

     (2)Заполняется  в  случае  представления  заявления  с документами в

краевое  государственное  казенное  учреждение  по обеспечению исполнения

полномочий в области образования.

     (3)Указываются  виды  транспорта, предусмотренные в пункте 2 Порядка

обеспечения  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц

из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц,

потерявших  в период обучения обоих родителей или единственного родителя,

обучающихся    по  очной  форме  обучения  по  основным  профессиональным

образовательным  программам за счет средств краевого или местных бюджетов

и  (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

должностям  служащих  за  счет  средств  краевого  или  местных бюджетов,

бесплатным  проездом  на  городском, пригородном, в сельской местности на

внутрирайонном  транспорте  (кроме  такси),  а  также бесплатным проездом

один  раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы, утвержденного

постановлением Правительства Красноярского края (далее - Порядок).

     (4)Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.

     (5)Отчет    об   оплате  стоимости  проездных  документов  (билетов)

представляется по форме согласно приложению N 3 к Порядку.