Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 29 декабря 2021 г. N 923-п

                                      Отчет

                 о достижении результатов предоставления субсидии

                                     Раздел I

                            на _____________ 20___г.

     Наименование медицинского учреждения: ______________________________

N п/п	Наименование результата предоставления субсидии	Единица измерения результата предоставления субсидии	Значение результата		Причины недостижения результата предоставления субсидии
			По плану на 202_год	Фактически
1	2	3	4	5	6
1.

     Руководитель учреждения __________________ _____________________

                                  (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Исполнитель

 _________________ _____________ ______________________ _________________

    (Должность)      (подпись)     (фамилия, инициалы)     (телефон)

                                   Раздел II

                           на _______________20___г.

Наименование медицинского учреждения: ___________________________________

Реквизиты Соглашения ____________________________________________________

Наименование имущества, услуг, работ на приобретение которых предоставлена субсидия	Размер субсидии по соглашению, руб.	Дата и номер заключенного договора	Наименование приобретенного имущества, услуг, работ	Стоимость по договору, руб.	Срок по договору	Фактический срок приобретения имущества, выполнения услуг, работ	Экономия, после заключения договора, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

     Руководитель учреждения ___________________ ______________________

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Исполнитель

 ________________ _______________ ________________________ ______________

   (должность)       (подпись)       (фамилия, инициалы)      (телефон)