Приложение N 1. Заявление об аттестации

Приложение N 1
к Порядку

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации

Заявитель _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии): _______________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

(наименование документа)

Выдан ________________________________________________________________

(кем выдан)

серия ____________номер _____________ дата "_____" __________20 ___года

Адрес места жительства (регистрации) заявителя ____________________________

______________________________________________________________________

Контактные телефоны (при наличии) ______________________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) __________________________

В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах или их копиях, является достоверной.

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом экономического развития и торговли Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях реализации регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции. Области, виды экспертизы в соответствии с перечнем областей, видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение экспертов:

___________________________________________________________________

С условиями и порядком аттестации ознакомлен(а).

Форма участия в квалификационном экзамене:

___________________________________________________________________

(очная/заочная)

Результат аттестации прошу предоставить на бумажном носителе:

- в Департаменте экономического развития и торговли Ивановской области

- направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

копии документов, подтверждающих соответствие заявителя критериям аттестации экспертов, установленным приказом Департамента экономического развития и торговли Ивановской области от N _____ на _____ л.

"___" ________20 ___г.

______________________ (подпись заявителя)

_____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))