Приложение N 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из областного бюджета
Новосибирской области на осуществление
поддержки общественных
и предпринимательских инициатив,
направленных на развитие внутреннего
и въездного туризма на территории региона
государственной программы Новосибирской
области "Развитие туризма
в Новосибирской области"

                                                   В министерство экономического развития

                                                                    Новосибирской области

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении гранта в форме субсидии

_________________________________________________________________________________________

           (наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

                  (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

в лице __________________________________________________________________________________

                       (наименование должности, ФИО руководителя)

просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме ___________________________

_________________________________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________________________ рублей

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________________________

     4. Юридический адрес/фактический адрес (для ИП) ____________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________________________

     6. ИНН _____________________________________________________________________________

     7. Подавала ли организация  (индивидуальный  предприниматель)  заявку  на  получение

финансовой поддержки по иным государственным или муниципальным программам в  году  подачи

настоящей заявки (указать "да" или "нет") _______________________________________________

     8. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку  по

государственным или муниципальным программам в течение года, предшествующему году  подачи

заявки __________________________________________________________________________________

     8.1. Название программы и формы поддержки

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     8.2. Дата заключения договора о предоставлении финансовой поддержки

_________________________________________________________________________________________

     8.3. Сумма поддержки _______________________________________________________________

     9. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) просроченную  задолженность

по возврату в областной бюджет субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных   в том

числе в соответствии с иными правовыми  актами,  и  иную  просроченную   задолженность по

денежным   обязательствам   перед   областным   бюджетом   (указать       "да" или "нет")

_________________________________________________________________________________________

     10. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) неисполненную  обязанность

по уплате налогов, сборов,  страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих

уплате в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах   и сборах

(указать "да" или "нет") ________________________________________________________________

     11. Имеет ли организация (индивидуальный предприниматель) просроченную задолженность

по        выплате        заработной          платы         (указать         "да"      или

"нет") __________________________________________________________________________________

     12.   Находится   ли   организация   (индивидуальный       предприниматель) в стадии

реорганизации/ликвидации       (указать        "да"       или         "нет"/причину/форму

реорганизации) __________________________________________________________________________

     12.1. Введена ли в отношении юридического лица процедура банкротства  (указать  "да"

или "нет") ______________________________________________________________________________

     12.2. Приостановлена ли деятельность юридического лица  в  порядке,  предусмотренном

законодательством       Российской       Федерации        (указать        "да"        или

"нет") __________________________________________________________________________________

     13. Является ли организация иностранным юридическим лицом или российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия  иностранного  юридического

лица, местом регистрации которого  является  государство  или  территория,   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов  Российской   Федерации   перечень     государств и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и     (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при  проведении   финансовых

операций (офшорные зоны),  в  совокупности  превышает  50  процентов  (указать   "да" или

"нет") __________________________________________________________________________________

     14. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     15. Информация о проекте организации (индивидуального предпринимателя):

     15.1. Название проекта _____________________________________________________________

     15.2. Срок реализации проекта ______________________________________________________

     15.3. Общая стоимость проекта ______________________________________________________

     15.4. Объем      запрашиваемой      суммы           на       реализацию      проекта

составляет: _____________________________________________________________________________

     15.5. Размер      собственных       средств             организации (индивидуального

предпринимателя),      вкладываемых      в      реализацию       проекта       составляет

_________________________________________________________________________________________

     15.6. На  какие  затраты  предполагается  использовать  средства  гранта   в   форме

субсидии ________________________________________________________________________________

     15.7. Количества планируемых к созданию новых рабочих мест в  результате  реализации

проекта _________________________________________________________________________________

     15.8.  Наличие  у  работников,  а  также  у  привлекаемых       специалистов опыта и

соответствующих  компетенций  для  реализации  мероприятий  проекта  (указать  количество

работников/привлекаемых                          специалистов                           с

опытом) _________________________________________________________________________________

     15.9. Уровень софинансирования  организацией  (индивидуальным   предпринимателем) от

запрашиваемой    суммы    гранта    в    форме    субсидии     (указать   в    процентном

соотношении) ____________________________________________________________________________

     15.10. Наличие  документа,  подтверждающего  объем  вложенных  собственных   средств

организацией (индивидуальным предпринимателем) приложенного к заявке  (указать  "да"  или

"нет") __________________________________________________________________________________

     15.11.   Какие   виды   туризма   будут   развиваться   при       реализации проекта

(перечислить) ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     15.12. Проект будет способствовать увеличению количества туристов  (указать  процент

увеличения)

_________________________________________________________________________________________

     15.13. Проект направлен на  увеличение  продолжительности  пребывания   туристов или

среднего чека (указать "да" или "нет", на что направлен и процент увеличения)

_________________________________________________________________________________________

     Руководитель организации (индивидуальный  предприниматель)  дает  свое   согласие на

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет"  информации

об организации (индивидуальном предпринимателе), о подаваемом  им  предложении  (заявке),

иной информации, связанной с соответствующим отбором.

     Руководитель организации (индивидуальный  предприниматель)  дает  свое   согласие на

обработку сведений/персональных данных, содержащихся  в  представленных  документах,  для

целей рассмотрения заявки, в  том  числе  получения  дополнительных  сведений  на  основе

сообщенных и предоставления финансовой поддержки.

     К настоящему заявлению на  участие  в  конкурсе  прилагаются  документы,  являющиеся

неотъемлемой частью настоящего заявления.

     Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) подтверждает достоверность

информации, указанной в заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ____________________________(__________________________)

М.П. (при наличии печати)

"___" _______________ 20___ г.