Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации взамен бесплатного горячего питания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения обучающихся краевых

государственных профессиональных образовательных

организаций за получением денежной компенсации

взамен бесплатного горячего питания

                   Руководителю _________________________________________

                   ______________________________________________________

                        (наименование образовательной организации)

                   ______________________________________________________

                             (инициалы, фамилия руководителя)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося

                       в случае приобретения им полной дееспособности/

                         родителя (иного законного представителя)

                         обучающегося/представителя обучающегося

                      в случае приобретения им полной дееспособности

                   или одного из родителей (иных законных представителей,

                        действующих на основании доверенности)

                              Заявление

   о выплате денежной компенсации взамен бесплатного горячего питания

     1. Сведения об обучающемся: _______________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

      2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

      3. Сведения  о  представителе обучающегося в случае приобретения им

полной  дееспособности  или  одного   из   родителей   (иного   законного

представителя), действующего на основании доверенности):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, подтверждающего полномочия,

_________________________________________________________________________

               номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Прошу  назначить денежную компенсацию взамен бесплатного горячего

питания _________________________________________________________________

                               (с какого периода)

     5. Основания  для назначения денежной компенсации взамен бесплатного

питания (нужное отметить знаком V):

     при   прохождении    учебной   или   производственной   практики   в

организациях;

     при наличии хронических  заболеваний,  при  которых  по  медицинским

показаниям требуется специальное (диетическое) питание.

     6. Денежную компенсацию взамен бесплатного  горячего  питания  прошу

перечислить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи: _______________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)
	на счет, открытый в российской кредитной организации: __________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     7. Уведомление  о  принятом  решении о выплате,  об отказе в выплате

денежной  компенсации  взамен бесплатного горячего питания либо о расчете

размера  части  средств,   подлежащих  возврату  в  краевой  бюджет,  или

прекращении выплаты денежной компенсации прошу направить:

     по адресу: ________________________________________________________,

                                    (почтовый адрес)

     на адрес электронной почты: ________________________________________

                                        (адрес электронной почты)

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) _________________________________________________________________

(дата)

(подпись обучающегося в случае приобретения им полно дееспособности/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности или одного из родителей (иных законных представителей), действующего на основании доверенности)

     9.  Сведения  о  доходах  обучающегося  и  членов  его  семьи за три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления(1):

Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)

     10.  Информация  об  открытии Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком V с

указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

________________ ________________________________________________________

     (дата)                        (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося в случае

        приобретения им полной дееспособности/родителя (иного законного

        представителя) обучающегося/ представителя обучающегося в случае

         приобретения им полной дееспособности или одного из родителей

                 (иных законных представителей) обучающегося,

                    действующего на основании доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем заявлении,  а также документах,  представленных с

настоящим заявлением

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес образовательной организации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

то  есть  на  совершение  любых  действий  (операций)   или  совокупности

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано    на   основании  личного  письменного  заявления  заявителя  в

произвольной форме.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  образовательной  организацией  заявления в письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

(дата)

(подпись обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя обучающегося в случае приобретения им полной дееспособности или одного из родителей (иных законных представителей) обучающегося, действующего на основании доверенности)

________________________________

     (1)Пункт  9  заявления  заполняется  в  случае обращения за выплатой

денежной  компенсации  взамен бесплатного горячего питания обучающихся из

семей  со  среднедушевым  доходом  ниже  величины  прожиточного минимума,

установленной  на  душу  населения  по  соответствующей группе территорий

Красноярского края.

     Указанию  подлежат сведения о доходах всех членов семьи обучающегося

за   три  последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу  подачи

заявления,  указанных  в  абзацах седьмом - двадцать третьем подпункта 12

пункта  3  Порядка  обращения  за  получение денежной компенсации (при их

наличии).

     (2)В  случае  обращения  за  выплатой  денежной  компенсации  взамен

бесплатного  горячего  питания  обучающихся  из  семей  со  среднедушевым

доходом  ниже  величины  прожиточного  минимума,  установленной  на  душу

населения  по  соответствующей  группе  территорий  Красноярского края, в

заявление  также  включается  согласие  на  обработку персональных данных

членов  семьи  обучающегося,  сведения  о  которых  указаны  в  пункте  6

заявления.    В    случае   представления  документов  представителем  по

доверенности    в   заявление  также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных представителя по доверенности.